Определение и критерии диагностики артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия - это состояние, характеризирующееся повышенным уровнем артериального давления (АД) при «гипертонической болезни» и «симптоматических артериальных гипертензиях».

Критерии диагностики артериальной гипертензии (АГ) - систолическое АД > 140 мм рт.ст. и/или диастолическое АД > 90 мм рт.ст.

Классификация АГ в период беременности 1. Хроническая АГ

• Гипертоническая болезнь

• Вторичная (симптоматическая) АГ

2. Гестационная АГ

3. Преэклампсия/эклампсия 4. Преэклампсия/эклампсия на фоне хронической АГ

Хроническая АГ

Хроническая АГ - это АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20 недели ее развития.

АГ, возникшая после 20 недели гестации, но не исчезнувшая после родов в течение 12 недель, также классифицируется как хроническая АГ, но уже ретроспективно. В этой ситуации после родов необходимо уточнение генеза АГ (гипертоническая болезнь или симптоматическая АГ)

Хроническая АГ - это гипертоническая болезнь (ГБ) или вторичные (симптоматические) АГ.

Гипертоническая болезнь - хронически протекающее заболевание, основным и обязательным проявлением которого является синдром АГ, не связанный с наличием других заболеваний или патологических процессов, для которых также характерно повышение АД.

Вне беременности и на этапе ее планирования необходимо классифицировать хроническую АГ в соответствии с принципами, которые используются для лиц старше 18 лет, в том числе для женщин вне периода беременности.

Классификация степени повышения АД (мм рт.ст.) вне беременности и на этапе ее планирования

Категории АД

САД мм рт.ст.

ДАД мм рт.ст.

Оптимальное АД

< 120

и

< 80

Нормальное АД

120 - 129

и/или

80 - 84

Высокое нормальное

130 - 139

и/или

85 - 89

АГ 1 степени

140 - 159

и/или

90 - 99

АГ 2 степени

160 - 179

и/или

100 - 109

АГ 3 степени

> 180

и/или

> 110

В период беременности у пациенток с хронической АГ адекватно оценить степень АГ не удается, т.к. в I и II триместрах обычно отмечается физиологическое снижение уровня АД.

При отсутствии достоверных данных обследования пациентки до беременности, на основании которых можно было бы определить степень АГ, о тяжести течения АГ следует судить по наличию или отсутствию сопутствующих факторов риска (ФР), поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС), определяющих на ряду с уровнем АД общий сердечо-сосудистый риск.

Стадии гипертонической болезни

ГБ I стадии

отсутствие ПОМ

ГБ II стадии

поражение одного или нескольких органов-мишеней

ГБ III стадии

наличие АКС

Критерии стратификации риска развития

сердечно-сосудистых осложнений

Факторы риска

Поражение органов-мишеней

• курение

ГЛЖ

• ДЛП: 0Х>5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или

• ЭКГ: признак Соколова-Лайона > 38мм;

ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или

Корнельское произведение > 2440 мм х мс

ХС ЛВП < 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) или

• ЭхоКГ: ИММЛЖ > 110 г/м2

ТГ > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл)

Сосуды

• глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л

• УЗ признаки утолщения стенки артерии

(102 - 125 мг/дл)

(ТИМ > 0,9 мм) или атеросклеротические

• нарушенная толерантность к глюкозе

бляшки магистральных сосудов

• семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин < 55 лет; у женщин < 65 лет)

• скорость пульсовой волны от сонной к

• АО (ОТ > 88 см при отсутствии МС )*

бедренной артерии > 12 м/с • лодыжечно/плечевой индекс < 0,9

Почки

• небольшое повышение сывороточного креатинина: 107 - 124 мкмоль/л (1,2 -1,4 мг/дл)

• низкая СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 (MDRD формула) или низкий клиренс креатинина < 60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта)

• МАУ 30 - 300 мг/сут;

• отношение альбумин/креатинин в моче > 31 мг/г (3,5 мг/ммоль)

Сахарный диабет

Ассоциированные клинические состояния

• глюкоза плазмы натощак > 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях

• глюкоза плазмы после еды или через 2 часа после приема 75г глюкозы >11,0 ммоль/л (198 мг/дл)

ЦВБ

• ишемический МИ

• геморрагический МИ

• ТИА

Метаболический синдром

Заболевания сердца

• ИМ

• стенокардия

• коронарная реваскуляризация

• ХСН

• Основной критерий - АО (ОТ > 94 см для мужчин и > 80 см для женщин)

• Дополнительные критерии: АД > 140/90 мм ртст., ХСЛНП > 3,0 ммоль/л, ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л для мужчин или <1,2 ммоль/л для женщин, ТГ > 1,7 ммоль/л, гипергликемия натощак > 6,1 ммоль/л, НТГ - глюкоза плазмы через 2 часа после приема 75г глюкозы > 7,8 и < 11,1 ммоль/л

• Сочетание основного и 2 из дополнительных критериев указывает на наличие МС

Заболевания почек

• диабетическая нефропатия

• почечная недостаточность: сывороточный креатинин > 124 мкмоль/л (1,4 мг/дл)

• протеинурия >300 мг/сут

Заболевания периферических артерий

• расслаивающая аневризма аорты

• симптомное поражение периферических артерий

Гипертоническая ретинопатия

• кровоизлияния или экссудаты

• отек соска зрительного нерва

Классификация степени повышения уровня АД (мм рт. ст.) у беременных

Категории АД

САД мм рт.ст.

ДАД мм рт.ст.

Нормальное АД

< 140

и

< 90

Умеренная АГ

140 - 159

и/или

90 - 109

Тяжелая АГ

> 160

и/или

> 110

Классификация степени повышения уровня АД у беременных может использоваться для характеристики степени АГ при любой ее форме (хронической АГ, гестационной АГ, преэклампсии).

Выделение двух степеней АГ, умеренной и тяжелой, при беременности имеет принципиальное значение для оценки прогноза, выбора тактики ведения, лечения и родовспоможения.

Уровень систолического АД > 160 мм рт.ст. и/или диастолического АД > 110 мм рт.ст. при тяжелой АГ ассоциируется с высоким риском развития инсульта

Гестационная АГ

Гестационная АГ - это повышение АД, впервые зафиксированное после 20 недели беременности и не сопровождающееся протеинурией.

Диагноз «гестационная АГ» может быть выставлен только в период беременности.

При нормализации АД через 12 недель после родов гестационная АГ определяется как транзиторная АГ.

При сохранении повышенного АД к концу 12 недель после родов диагноз гестационной АГ меняется на диагноз хронической АГ и уточняется после дополнительного обследования в соответствии с общепринятой классификацией АГ (ГБ или вторичная (симптоматическая) АГ)

Преэклампсия

Преэклампсия (ПЭ) - специфичный для беременности синдром, который возникает после 20-й недели гестации, определяется по наличию АГ и протеинурии (больше 300 мг белка в суточной моче).

Тяжелая ПЭ сопровождается полиорганной недостаточностью (олигурией, увеличением креатинина; тромбоцитопенией, гемолизом; повышением АсАТ, АлАТ; болью в эпигастрии, правом подреберье; неврологической симптоматикой; задержкой внутриутробного развития плода).

Наличие отеков не является диагностическим критерием ПЭ. При физиологически протекающей беременности частота отеков достигает 60%.

Факторы, повышающие риск развития преэклампсии

• социально-демографические: крайние периоды репродуктивного возраста, низкий уровень социально-экономического статуса, принадлежность к некоторым этническим группам (например, к негроидной расе)

• генетическая предрасположенность к развитию ПЭ

• особенности течения беременности: многоплодная беременность, первая беременность, ПЭ в предыдущих беременностях

• заболевания матери: ожирение, хроническая патология почек, хроническая АГ, сахарный диабет, тромбофилии.

Относительные риски развития преэклампсии при наличии у беременной различных отягощающих факторов

Фактор риска

Относительный риск

Хронические заболевания почек

20

Хроническая АГ

10

АГ при беременности у родственниц первой

5

степени родства

Беременность двойней

4

Частые повторные беременности

3

Возраст матери старше 40 лет

3

Избыточная масса тела (ИМТ>25 кг/м )

2,7

Сахарный диабет

2

Классификация преэклампсии

• Умеренно выраженная ПЭ

• Тяжелая ПЭ

Целесообразность выделение этих двух степеней тяжести ПЭ определяется тактикой ведения:

1. При умеренно выраженной ПЭ необходима госпитализация и тщательный мониторинг состояния беременной, но при этом возможно пролонгирование беременности 2. При тяжелой ПЭ необходимо решение вопроса о немедленном родоразрешении.

Критерии тяжести ПЭ

Показатель

Умеренно выраженная

Тяжелая

АГ

> 140/90 мм рт.ст.

> 160/110 мм рт.ст.

Протеинурия

>0,3 но < 5 г/сут

> 5 г/сут

Креатинин

норма

> 90 мкмоль/л

Олигурия

отсутствует

<500 мл/сут

Нарушение функции печени

отсутствует

повышение АлАТ, АсАТ

Тромбоциты

норма

<100х103

Гемолиз

отсутствует

+

Неврологические симптомы

отсутствуют

+

Задержка роста плода

-/ +

+

Осложнения преэклампсии

эклампсия

отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки

острый жировой гепатоз

ИБЬЬР-синдром

острая почечная недостаточность

отек легких

инсульт

отслойка плаценты

антенатальная смерть плода

Эклампсия

Эклампсию диагностируется в случаях возникновения у женщин с ПЭ судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами.

Об угрозе развития эклампсии свидетельствуют появление неврологической симптоматики, нарастание головной боли, нарушения зрения, боли в эпигастрии и в правом подреберье, периодически наступающий цианоз лица, парестезии нижних конечностей, боли в животе и нижних конечностях без четкой локализации, небольшие подергивания, преимущественно лицевой мускулатуры, одышка, возбужденное состояние или, наоборот, сонливость, затрудненное носовое дыхание, покашливание, сухой кашель, слюнотечение, боли за грудиной.

Преэклампсия на фоне хронической АГ ПЭ на фоне хронической АГ диагностируется у беременных с хронической АГ в случаях:

1) появления после 20 недель гестации впервые протеинурии (0,3 г белка и более в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии;

2) резкого повышения уровня АД у тех женщин, у которых до 20 недели беременности АД легко контролировалось;

3) появления признаков полиорганной недостаточности (олигурии, увеличения креатинина, тромбоцитопении, гемолиза, повышения АсАТ, АлАТ).

Формулировка диагноза

Примеры диагнозов:

1. Беременность 11 недель. Хроническая АГ. АГ умеренная (у пациентки, ранее не обследованной, при САД 140 - 159 мм рт.ст. и/или ДАД 90 - 109 мм рт.ст.).

2. Беременность 12 недель. Хроническая АГ. Гипертоническая болезнь II стадия. АГ умеренная (у пациентки с установленным до беременности диагнозом при САД 140 - 159 мм рт.ст. и/или ДАД 90 - 109 мм рт.ст., ГЛЖ).

3. Беременность 15 недель. Хроническая АГ. Реноваскулярная АГ. АГ тяжелая (у пациентки с диагностированной до беременности или на ранних ее сроках реноваскулярной вторичной АГ при уровне АД > 160/110 мм рт.ст.).

4. Беременность 22 недели. Гестационная АГ, умеренная (у беременной с впервые развившейся АГ после 20 недель гестации при уровне АД 140-159/90-109 мм рт.ст.).

5. Беременность 34 недели. Преэклампсия, умеренно выраженная (у пациентки с ранее неосложненным течением беременности при появлении АГ с уровнем АД не выше 160/110 мм рт.ст. и протеинурией не более 5г/сут.).

6. Беременность 35 недель. Преэклампсия на фоне хронической АГ (гипертонической болезни I стадии), умеренно выраженная (у пациентки с ранее установленным диагнозом гипертонической болезни 1ст. при АД не выше 160/110 мм рт.ст. с впервые развившейся протеинурией не более 5г/сут).

7. Беременность 26 недель. Преэклампсия, тяжелая. Отек легких. HELLP - синдром. Синдром задержки роста плода (у пациентки с впервые развившейся АГ после 20 недель беременности, уровень АД и протеинурии в данном случае могут варьировать, клиническими признаками отека легких, лабораторными проявлениями HELLP -синдрома и ультразвуковыми критериями синдрома задержки роста плода).

Диагностические критерии АГ в зависимости от метода определения АД (мм рт.ст.)

(ЕОАГ/ЕОК 2007, ВНОК 2008)

Метод определения АД

САД

ДАД

Клиническое АД

140

90

СМАД, 24 часа

125-130

80

СМАД, день

130-135

85

СМАД, ночь

120

70

АД дома

130-135

85

Цель обследования беременной с АГ

• уточнения происхождения гипертензивного синдрома, исключения симптоматических АГ

• определения тяжести АГ

• выявления ФР, ПОМ, АКС

• оценка состояние плаценты и плода

Мониторинг лабораторных показателей, у беременных с АГ, развившейся после 20 недели беременности Лабораторные Изменения при развитии ПЭ

показатели

Г емоглобин и гематокрит

Повышение значений показателей вследствие гемоконцентрации. Характерно для ПЭ и является индикатором тяжести процесса. При неблагоприятном течении значения могут быть снижены в том случае, если развивается гемолиз

Лейкоцитарная формула

Нейтрофильный лейкоцитоз

Тромбоциты

Снижение, уровень менее 100 х 103 /л свидетельствует о развитии тяжелой ПЭ

Мазок периферической

Наличие фрагментов эритроцитов (шизоцитоз, сфероцитоз)

крови

свидетельствует о развитии гемолиза при тяжелой ПЭ

МНО или ПТИ

Повышение значений при ДВС-синдроме

Фибриноген

Снижение

Креатинин сыворотки

Повышение, уровень более 90 мкмоль/л, особенно в сочетании с олигурией (менее 500 мл/сут), указывает на наличие тяжелой ПЭ

Мочевая кислота

Повышение

АсАт, АлАт

Повышение свидетельствует о тяжелой ПЭ

ЛДГ

Повышение

Альбумин сыворотки

Снижение (указывает на повышение проницаемости эндотелия, характерное для ПЭ).

Билирубин сыворотки

Повышается вследствие гемолиза или поражения печени

Микроальбуминурия

Является предиктором развития протеинурии

Протеинурия

АГ в период беременности, сопровождающаяся протеинурией, должна рассматриваться как ПЭ, пока не доказано противоположное

Цели лечения беременных с АГ

• предупредить развитие осложнений, обусловленных высоким уровнем АД,

• сохранить беременность,

• обеспечить нормальное развитие плода,

• обеспечить успешные роды.

Адекватная антигипертензивная терапия в период беременности должна способствовать максимальному снижению общего риска сердечно-сосудистых заболеваний в отдаленном периоде.

Цель антигипертензивной терапии при хронической АГ

поддержание уровня АД, при котором риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, нарушений мозгового кровообращения становится минимальным.

• У беременных с тяжелой хронической АГ в I триместре без антигипертензивной терапии в 50 % случаев наблюдается потеря плода, значительно увеличивается материнская летальность.

• Антигипертензивная терапия способна снизить в 10 раз риск гибели плода, пролонгировать беременность и таким образом увеличивать зрелость плода.

• Однако, в настоящее время не существует доказательств, подтверждающих преимущества в обеспечении определенного уровня АД либо в использовании того или иного антигипертензивного препарата, способствующих достоверно снизить риск развития ПЭ у беременных с хронической АГ

Тактика лечения хронической АГ

Хроническая АГ с ПОМ. Длительная антигипертензивная терапия до беременности с применением препаратов в полной дозе либо комбинированная терапия

Терапия во время беременности должна быть продолжена теми же антигипертензивными препаратами (за исключением ингибиторов АПФ и антагонистов АТІІ рецепторов)

Хроническая АГ без ПОМ при физиологическом снижении уровня АД до нормальных величин в I триместре

Антигипертензивная терапия может быть временно приостановлена. В дальнейшем при повышении АД до 150/95 мм рт.ст. и выше лечение необходимо возобновить

Временная отмена антигипертензивного препарата допустима только при условии регулярного посещения пациенткой врача, возможности контроля, включая и самоконтроль, уровня АД, состояния плода.

Тактика лечения гестационной АГ

• Госпитализация пациентки для наблюдения, уточнения диагноза, исключения возможного развития ПЭ. Немедленное начало антигипертензивной терапии.

• При стабильном АД на фоне лечения возможна антигипертензивная терапия в амбулаторных условиях.

• Цель антигипертензивной терапии - профилактика прогрессирования АГ и развития сердечно-сосудистых осложнений.

Нет данных по оптимальному уровню АД, при котором достоверно снижается риск развитие ПЭ

Тактика антигипертензивной терапии при преэклампсии

Антигипертензивная терапия проводится под постоянным контролем состояния плода, так как снижение плацентарного кровотока способствует прогрессированию функциональных нарушений у плода

При развитии ПЭ до 34 недель беременности может быть использована консервативная медикаментозная терапия, которая проводится в условиях стационара, сопровождается тщательным наблюдением и завершается подготовкой родов и их проведением. Использование такой тактики при благоприятном течении заболевания в отдельных случаях помогает продлить беременность до 2 недель.

При выявлении признаков ухудшения со стороны матери или плода показано немедленное родоразрешение.

Возможности антигипертензивной терапии при преэклампсии

В связи с тем, что развитие АГ при ПЭ обусловлено недостаточной перфузией плаценты, снижение системного АД не приводит к обратному развитию основного патологического процесса.

Отсутствуют данные о том, что применение антигипертензивной терапии обеспечивает обратное развитие ПЭ.

ПЭ может развиться внезапно, поэтому профилактика сердечнососудистых осложнений, связанных с быстрым и значимым повышением уровня АД, является важной целью лечения и определяет выбор антигипертензивного препарата.

Особенности ведения беременной в зависимости

_от тяжести преэклампсии_

• при умеренно выраженной ПЭ необходима госпитализация и тщательный мониторинг состояния беременной, но при этом возможно пролонгирование беременности

• при тяжелой ПЭ необходимо решение вопроса об экстренном родоразрешении сразу после стабилизации состояния матери

Тактика лечения преэклампсии на фоне хронической АГ

Принципы терапии аналогичны таковым при ПЭ без предварительного гипертензивного синдрома.

У пациенток с хронической АГ при присоединении ПЭ вероятность развития тяжелой АГ выше в сравнении с беременными, не имевшими исходного повышенного АД.

В этой группе чаще применяется сочетанная антигипертензивная терапия с применением комбинаций из двух, трех препаратов.

Цель антигипертензивной терапии _в зависимости от тяжести АГ_

• АГ у беременной во всех случаях способствует развитию различных осложнений у матери и плода

• Наибольшую опасность представляют ПЭ (независимо от уровня АД) и тяжелая АГ (АД>160/110 мм рт.ст.).

• При умеренной АГ (АД 140-159/90-109 мм рт.ст.) в клинических испытаниях не была доказана польза проводимой антигипертензивной терапии. Не выявлено снижения риска развития ПЭ, перинатальной смертности, преждевременных родов, рождения маловесных детей. Однако лечение умеренной АГ предупреждает развитие тяжелой АГ • При тяжелой АГ (уровень АД 160/110 мм рт.ст. и выше) основной целью проводимой антигипертензивной терапии является предотвращение церебро-васкулярных осложнений у матери

Критерии начала антигипертензивной терапии при различных вариантах гипертензивного синдрома у беременных

Форма АГ

Критерий начала антигипертензивной терапии

Хроническая АГ без ПОМ, АКС

>150/95 мм рт.ст.

Хроническая АГ с ПОМ, АКС

>140/90 мм рт.ст.

Гестационная АГ

>140/90 мм рт.ст.

ПЭ

>140/90 мм рт.ст.

Тактика лечения тяжелой АГ (АД>160/110 мм рт.ст.)

• антигипертензивная терапия должна начинаться немедленно в связи с высокой опасностью развития осложнений

• показана госпитализация пациентки

• мониторинг уровня АД, состояния плода, показателей периферической крови

• выявление диагностических признаков возможной ПЭ

Целевой уровень АД при лечении АГ у беременных (с учетом одновременно безопасности матери и потребности плода) Систолическое АД 130-150 мм рт.ст.

Диастолическое АД 80-95 мм рт.ст.

Показания к госпитализации

• Тяжелая АГ (АД>160/110 мм рт.ст.)

• Впервые выявленная в период беременности АГ

• Клинические признаки ПЭ

• Угроза развития ПЭ, продромальные симптомы: головная боль, нарушение зрения, боль в эпигастрии, правом подреберье, тошнота

• Протеинурия

• Клинические признаки развития НЕГЬР-еиндрома, повторные (персистирующие) приступы боли в эпигастрии

• АГ или протеинурия у пациенток с другими факторами риска, такими как:

У Предшествующая соматическая патология у матери (например, сахарный диабет)

У Угроза преждевременных родов (ранее 34 недель)

У Неадекватное амбулаторное наблюдение (позднее обращение, редкие посещения врача, несоблюдение рекомендаций и т.д.)

• Патология плода:

У Подозрение/признаки гипоксии плода

У Признаки нарушения маточно-плацентарного кровотока и/или фетоплацентарного кровотока по данным ультразвуковой допплерографии

У Синдром задержки роста плода

Мероприятия по изменению образа жизни

При стабильной умеренной АГ рекомендованы аэробные физические упражнения, прогулки по свежему воздуху.

При прогрессировании АГ необходимо ограничивать физические нагрузки При тяжелой АГ рекомендуется постельный режим на левом боку При гестационной АГ показан постельный режим в период нахождения в стационаре

При умеренно выраженной ПЭ постельный режим не обязателен Рекомендовано избегать стрессовых ситуаций

Рекомендуется диета, богатая витаминами, микроэлементами, белками. Ограничение соли не показано при беременности Категорически запрещается курение, применение алкоголя Курение значительно повышает риск развития ПЭ у беременных с хронической АГ

Не следует увеличивать физическую нагрузку и соблюдать низкокалорийную диету, чтобы снизить массу тела

Категории классификации лекарственных препаратов по степени риска для плода FDA, США

А

Контролируемые исследования у беременных не выявили риска для плода, вероятность повреждения плода маловероятна

В

В экспериментальных исследованиях у животных не обнаружен риск для плода, но контролируемые исследования у беременных не проводились; либо в эксперименте получены нежелательные эффекты, которые не подтверждены в контролируемых исследованиях у беременных в I триместре и в поздних сроках беременности.

С

В экспериментальных исследованиях выявлен риск для плода (тератогенное, эмбриотоксическое действие), не было контролируемых исследований у беременных; либо экспериментальных и клинических исследований не проводилось. Препараты могут назначаться, когда ожидаемый терапевтический эффект превышает потенциальный риск для плода

D

В экспериментальных и клинических исследованиях доказан риск для плода. Препарат расценивается как опасный, но может назначаться беременным по жизненным показаниям, а также в случае неэффективности или невозможности использования препаратов, относящихся к классам А, В, С

X

Опасное для плода средство, в экспериментальных и клинических исследованиях выявлены аномалии развития плода, доказательства риска для плода основаны на опыте применения у женщин. Негативное воздействие этого лекарственного препарата на плод превышает потенциальную пользу для будущей матери. Применение в период беременности, а также в случае возможной беременности, противопоказано.

Ни один из препаратов не является полностью безопасным на ранней стадии беременности. По возможности следует избегать фармакотерапии в I триместре

Препараты для быстрого снижения уровня АД при тяжелой АГ в период беременности

Препарат

Дозы, способ применения

Время наступления гипотензивного эффекта

Примечание

Нифедипин

10 мг в табл., внутрь

30-45 мин, повторить через 45 мин

Противопоказано сублингвальное применение. Возможна тахикардия у матери.

Лабеталол *

20-50 мг, в/в болюсное введение

5 мин, повторить через 15-30 мин

Противопоказан при бронхиальной астме и сердечной недостаточности, может вызывать брадикардию у плода.

Гидралазин**

5-10 мг, в/в болюсно

20 мин, повторить через 20 мин

Возможна чрезмерная гипотензия, ассоциирован с худшими перинатальными и материнскими исходами, чем лабеталол и нифедипин

Диазоксид*

15-45 мг, макс 300

3-5 мин, повторить

Используется редко,

мг, в/в болюсно

через 5 мин

как резервное средство при гипертоническом кризе. Может вызвать торможение родовой деятельности, развитие гипергликемии, гиперурикемии, задержку воды в организме.

Нитроглицерин

в/в капельно 10-20 мг в 100-200 мл 5% раствора глюкозы, скорость введения 1-2 мг/час, максимально 8-10 мг/час

1-2 мин.

является препаратом выбора при развитии отека легких на фоне повышения АД. САД следует поддерживать на уровне не менее 100- 110 мм рт. ст. Не желательно применение более 4 часов, в связи с их риском отрицательного воздействия на плод и риском развития отека мозга у матери.

Нитропруссид натрия

в/в капельно, в 250 мл 5% р-ра глюкозы, начинать с 0,25 мкг/кг/мин, максимально до 5 мкг/кг/мин

2-5 мин.

Используется редко, в том случае, если нет эффекта от вышеперечисленных средств и/или есть признаки гипертонической энцефалопатии.

Эффект отравления плода цианидом может

наступить при использовании в течение более 4 часов

Клонидин

0,075 - 0,15 мг внутрь. Возможно в/в введение.

2-15 мин.

0,075 мг 3 раза в сутки, максимальная разовая доза 0,15 мг, максимальная суточная 0,6 мг

Магния сульфат не является антигипертензивным препаратом.

При тяжелой ПЭ необходимо его введение для профилактики судорожного синдрома

Примечание:

*- препарат не зарегистрирован в России

** - препарат в форме для парентерального введения в России не зарегистрирован

Антигипертензивные препараты, применяемые для плановой терапии АГ в период беременности

Фарм. группа МНН препарата (категория по FDA)

Форма выпуска, доза препарата

Примечания

Центральные а2-агонисты

Метилдопа (В)

Табл. 250 мг 500 мг - 2000 мг в сутки, в 2-3 приема,

Препарат первой линии в большинстве стран. Не было выявлено неблагоприятного воздействия в экспериментах на животных и связи между препаратом и врожденными дефектами при применении в I триместре у человека. Изучался в многочисленных проспективных исследованиях в сравнении с плацебо и другими антигипертензивными препаратами. Изучались отдаленные последствия в отношении развития детей (242 ребенка, время наблюдения 7,5 лет). При применении возможно нарушение функции печени у матери, у 22 % женщин отмечается непереносимость

препарата (депрессия, седация, ортостатическая гипотензия).

Клонидин(С)

Табл. 0,075/0,150 мг максимальная разовая доза 0,15мг, максимальная суточная 0,6 мг.

Применение возможно в качестве препарата третьей линии при рефрактерной АГ. Данные о безопасности противоречивы. Не выявлено неблагоприятных эффектов у плода, однако наблюдений, особенно в I триместре, для окончательного вывода мало. В единичных случаях наблюдали внезапную гибель плода при проведении лечения клонидином. В сравнительном исследовании клонидина и метилдопы (100 женщин), была показана эффективность и безопасность применения клонидина при АГ у беременных. В небольшом исследовании (22 ребенка, 6 лет наблюдения) отмечена повышенная активность поведения и нарушение сна у детей, учитывая, что подобные нарушения выявлены и в эксперименте на животных, вероятно, указанное - результат воздействия препарата.

Антагонисты кальция (АК)

В некоторых экспериментах на животных наблюдались дефекты развития дистальных отделов конечностей. Однако, несколько проспективных исследований применения АК в I триместре беременности (наиболее крупное включало 299 женщин) не выявило риска основных врожденных мальформаций.

Нифедипин (С)

Табл.

пролонгированного действия - 20мг, табл. с модифицированным

Наиболее изученный представитель группы АК, рекомендован для применения у беременных во всех международных рекомендациях в качестве препарата первой или второй

высвобождением -30/40/60 мг Средняя суточная доза 40-90 мг в 1-2 приема в зависимости от формы выпуска, максимальная суточная доза 120 мг.

линии при АГ у беременных. Накоплен большой опыт применения препарата в качестве токолитика. Изучались отдаленные последствия в отношении развития детей (110 детей, 1 год). Мультицентровое рандомизированное исследование с медленно высвобождающимся нифедипином во II триместре не выявило ни положительных, ни отрицательных эффектов препарата при сравнении с контрольной группой, не получавшей лечения. Рекомендовано с осторожностью применять одновременно с сульфатом магния (возможна нейромышечная блокада), однако практика показывает допустимость одновременного приема (встречаемость нейромышечной блокады - менее 1%).

Амлодипин (С)

Табл. 5/10мг 5-10 мг 1 раз в сутки

В эксперименте на животных не выявлено тератогенности. Используется у беременных и в России, и в США. В наблюдательном исследовании, включавшем небольшое количество женщин, показана эффективность и безопасность препарата при лечении АГ у беременных.

Никардипин (С)

Не зарегистрирован в РФ

В эксперименте на животных не выявлено тератогенности, однако обнаружена зависимая от дозы эмбриотоксичность. Имеются данные единичных исследований по применению в период беременности (II, III триместр), в процессе лечения не отмечалось

неблагоприятных перинатальных эффектов.

Исрадипин (С)

Не зарегистрирован в РФ

В эксперименте на животных не выявлено тератогенности. Имеются единичные исследования (27 и 14 женщин) по применению во время беременности.

Фелодипин (С)

Табл. 2,5/5/10мг 2,5-10 мг 1 раз в сутки, максимальная суточная доза 20мг.

Препарат тератогенен у кроликов. Имеются единичные сообщения по применению во время беременности.

Верапамил (С)

Табл. 40/80мг, табл. пролонгированного действия 240 мг 40-480мг, 1-2 раза в сутки в зависимости от формы выпуска, максимальная суточная доза 480 мг/сут.

В эксперименте на животных не выявлено тератогенности. Имеются единичные исследования по применению во время беременности, в том числе в I триместре (76 женщин).

Р-адреноблокторы

(Р-АБ)

В исследованиях по репродуктивности у животных не было отмечено тератогенного эффекта ни у одного из представителей группы Р-АБ. Неселективные Р-АБ могут способствовать снижению плацентарного кровотока, в больших дозах повышают риск неонатальной гипогликемии и тонус миометрия. Предпочтение целесообразно отдавать кардиоселективным Р-АБ с вазодилатирующими свойствами. Результаты проведенного мета-анализа по сравнительному изучению Р-АБ и метилдопы (13 клинических исследования) свидетельствуют о сопоставимости препарата как в отношении эффективности и безопасности. В сравнительных исследованиях отмечено, что РАБ могут быть более эффективны для снижения АД, чем метилдопа (10 исследований, 539 женщин), однако различий влияния на прогноз для матери и плода/новорожденного не

отмечено. В мета-анализе и Кокрановском обзоре не отмечено значимого неблагоприятного влияния на плод, за исключением атенолола.

Атенолол (Б)

табл. 50/100мг по 25-100мг, 2 раза в сутки.

Не рекомендован к применению у беременных в Канаде, Г ермании, Австралии, в связи с выявленной в исследовании и ретроспективном сравнительном обзоре синдрома задержки развития плода. Изучались отдаленные последствия в отношении развития детей (190 детей 1,5 года наблюдения).

Метопролол (С)

табл.

25/50/100/200мг по 25-100мг, 1-2 раза в сутки, максимальная доза-200мг/сут.

В исследованиях не сообщалось о симптомах и признаках Р-блокады у плодов и новорожденных. В плацебо-контролируемом исследовании при применении метопролола не получено данных, указывающих на отрицательное влияние препарата на развитие плода.

Бисопролол (С)

табл. 5/10мг по 5-10мг, 1 раз в сутки, максимальная суточная доза 20мг.

Имеются единичные сообщения по использованию у женщин в период беременности.

Бетаксолол (С)

табл. 5/10мг по 5-10мг, 1 раз в сутки, максимальная суточная доза 20мг.

В России опубликовано сообщение об успешном использовании у беременных с АГ(42 пациентки), изучались отдаленные последствия в отношении развития детей (15 детей, 2 года).

Небиволол (С)

табл. 5мг по 2,5-5мг, 1 раз в сутки, максимальная суточная доза 10мг.

Имеются данные по использованию у человека в отечественной литературе.

Ацебутолол (В)

Не зарегистрирован в РФ

Единичные сообщения об исследованиях по применению во время беременности, в

том числе в I триместре. Имеются сообщения о симптомах Р-блокады у плодов и новорожденных.

Пиндолол ( В)

табл. 5 мг

Исследования показали безопасность для

5-30мг/сут в 2-3

плода. Не сообщалось о симптомах Р-

приема,

блокады у плодов и новорожденных. Не

максимальная

оказывал влияния на ЧСС плода в

разовая доза 20мг, максимальная суточная - 60мг.

эксперименте.

Пропранолол(С)

табл. 40мг

Описано множество нежелательных

80-160мг/сут в 2-3

фетальных и неонатальных эффектов при

приема,

приеме препарата (задержка развития

максимальная

плода, гипогликемия, брадикардия,

суточная доза 320мг.

полицитемия и другие симптомы Р-блокады), дозы 160мг и выше вызывают более серьезные осложнения, но токсичными могут быть и низкие дозы. 23 сообщения (167 рожденных живыми детей).

Окспреналол(С)

Не зарегистрирован

Опубликованы данные исследований по

в РФ

применению во время беременности. Рекомендован для применения при АГ у беременных в Австралии и Новой Зеландии в качестве препарата первой линии наряду с метилдопой и лабеталолом.

Надолол (С)

табл. 80мг

Имеются данные единичных

40-240мг 1 раз в

исследований по применению во время

сутки, максимальная

беременности, в том числе в I триместре

доза - 320мг.

Имеются сообщения о симптомах Р-блокады у плодов и новорожденных.

Тимолол(С)

Не зарегистрирован

В эксперименте на животных не

в РФ (только глазные

выявлено тератогенных эффектов.

капли)

Единичные сообщения по применению препарата у женщин в период беременности.

а- и р-

Не зарегистрирован

Во многих международных

адреноблокатор

в РФ

рекомендациях является препаратом

Лабеталол (С)

первой или второй линии при АГ у беременных. Наряду с метилдопой, наиболее часто назначаемый беременным антигипертензивный препарат в мире. Многочисленные исследования показали безопасность для плода. Не оказывал влияния на ЧСС плода в эксперименте. Но по сравнению с Р-АБ слабо выражена способность проникать через плаценту. Может вызывать неонатальную гипогликемию при применении в высоких дозах.

а-адреноблокаторы

Отсутствуют сообщения о проведении адекватных и строго

контролируемых исследований у женщин в период

беременности. Рекомендовано применение при феохромацитоме,

использование совместно с Р-АБ (назначаются после начала

терапии а -адреноблокаторами).

Празозин (С)

табл. 1/5мг

Не выявлено тератогенного действия в

начальная доза 0,5мг,

эксперименте на животных. Имеются

целевая -

единичные сообщения о применении у

3-20мг в 2-3 приема,

человека. Не рекомендован Обществом

при сочетании с др.

акушеров и гинекологов Канады (2008), в

гипотензивными ЛС

связи с выявленным увеличением

- не более 2мг/сут

мертворождений по сравнению с нифедипином в одном небольшом исследовании. Рекомендован Обществом акушеров гинекологов Австралии и Новой Зеландии (2008), наряду с нифедипином и гидралазином, в качестве

препарата второй линии.

Доксазозин (С)

табл. 1/2/4мг, табл. с модифицированным высвобождением 4мг начальная доза 1мг, максимальная - 16мг

Не выявлено тератогенного действия в эксперименте на животных. Нет сообщений о применении у человека

Диуретики

Мнения по поводу применения диуретиков при беременности противоречивы. Верошпирон противопоказан, так как вызывает феминизацию у плода мужского пола. Препараты могут быть использованы для лечения ХАГ и ГАГ, но не рекомендованы для применения при ПЭ

Г идрохлортиазид (С)

табл. 25 мг 12,5-25мг/сут

Большая часть контролируемых исследований включала беременных с нормальным АД, а не с АГ. Применение может вызывать уменьшение ОЦК, электролитные нарушения, повышение уровня мочевой кислоты. Применение препарата не предотвращает развитие ПЭ или тяжелой АГ. В отечественной литературе применение рекомендуется при хронической АГ с установленной гиперволемией и элементами гиперкинетического типа кровообращения, отсутствием синдрома задержки развития плода.

Фуросемид (С)

табл. 40мг 20-80мг/сут, при добавлении фуросемида к уже назначенным гипотензивным ЛС их доза должна быть уменьшена в 2 раза

Применение оправдано, если беременность осложнена почечной или сердечной недостаточностью

Индапамид (В)

табл.2,5мг,

Данные по применению при АГ в период

табл.1,5мг (пролонгированные или с модифицированным

высвобождением)

1 раз в сутки

беременности ограничены.

Прямые

табл.25мг

Не отмечено тератогенного влияния у

вазодилататоры

50-200мг/сут в 2-4

человека. Используется за рубежом для

Гидралазин (С)

приема,

оказания неотложной помощи при

максимальная -

тяжелой АГ в период беременности.

300мг/сут

Препарат не рекомендован для плановой терапии, в связи с большим количеством побочных эффектов со стороны матери. Описаны случаи тромбоцитопении у новорожденного и волчаночный синдром у матери.

Блокатор рецепторов

Не зарегистрирован

Не было отмечено тератогенного эффекта

серотонина 2-го типа

в РФ

у животных или человека в небольших

Кетансерин

исследованиях, проведенных в Австралии и Южной Африки.

Комбинации антигипертензивных препаратов, применяемые при тяжелой АГ у беременных

Комбинации

Примечания

метилдопа + АК

усиление гипотензивного эффекта

метилдопа + диуретик

усиление гипотензивного эффекта

метилдопа + Р-АБ

возможно развитие ортостатической гипотензии, есть вероятность повышения АД

АК (дигидропиридиновый) + Р-АБ

усиление гипотензивного эффекта

АК (дигидропиридиновый) + а-адреноблокатор

Подавляет метаболизм а-адреноблокаторов, вследствие чего возможно усиление гипотензивного эффекта

АК (дигидропиридиновый) + верапамил

усиление гипотензивного эффекта

а -адреноблокатор + Р-АБ

Комбинация используется при феохромацитоме. Сначала назначают а-адреноблокаторы, затем БАБ

Р-АБ + клонидин

при совместном применении прекращение приема клонидина только через несколько дней после отмены атенолола

3-х компонентные схемы

метилдопа + АК (дигидропиридиновый) + Р-АБ

метилдопа + АК + диуретик метилдопа + Р-АБ + диуретик

АК (дигидропиридиновый) + Р-АБ +диуретик 4-х компонентные схемы метилдопа + АК (дигидропиридиновый) + Р-АБ + диуретик метилдопа + АК (дигидропиридиновый) + Р-АБ + а-адреноблокатор

Антигипертензивные препараты, противопоказанные для _применения в период беременности_

Препарат

Примечания

ингибиторы

Хотя применение иАПФ в I триместре ассоциировано с

ангиотензинпревращающего

увеличением частоты врожденных пороков развития

фермента (иАПФ) и

сердечно-сосудистой и центральной нервной системы с

блокаторы рецепторов

3% до 7% (анализ данных 29 096 женщин, 209 из которых

ангиотензина II

принимали иАПФ в течение I триместра), это не является

(в I триместре - С;

показанием для искусственного прерывания

II, III триместры - Б)

беременности. Требуется отмена препарата (коррекция антигипертензивной терапии) и проведения УЗИ плода в плановом порядке (в 19-22 недели) с детальным исследованием структур плода, особенно сердца. Применение этих препаратов во П-Ш триместрах ассоциировано с уменьшением кровоснабжения почек у плода и развитием острой почечной недостаточности у плода/новорожденного; с развитием фетопатии, включающей дизгенезию почек, олигогидрамнион в результате олигоурии у плода, костные дисплазии с нарушением оссификации свода черепа и контрактурами

конечностей, а также гипоплазию легких (с последующим развитием респираторного дистресссиндрома новорожденных); с высоким риском задержки развития плода; гибелью плода или новорожденного.

Спиронолактон (Б)

Не рекомендован при беременности, так как вызывает феминизацию плода мужского пола.

Дилтиазем (С)

Результаты исследований на животных свидетельствуют о высоком риске для плода. Данные по применению при АГ в период беременности у человека недостаточны. Имеются единичные наблюдения применения дилтиазема у женщин. В одном исследовании, после применения дилтиазема в I триместре, у 4 из 27 новорожденных (15%), были зарегистрированы пороки развития, в том числе у 2 детей - порок сердца.

Резерпин (С)

Не рекомендован для терапии АГ у беременных. Не проводились исследования на животных. Всего задокументировано 475 случаев применения резерпина в I триместре, встречались следующие мальформации: микроцефалия (7), гидронефроз (3), гидроуретер (3), паховая грыжа (12). Применение резерпина незадолго до родов приводило к ринорее, сонливости, расстройствам дыхания и глотания у новорожденных.

Абсолютные показания к экстренному родоразрешению _при ПЭ_

Эклампсия (после приступа)

Развивающаяся эклампсия (манифестация неврологических симптомов) Тяжелая, рефрактерная к комбинированной терапии АГ Критические формы преэклампсии Отслойка плаценты

Реверсионный (обратный) или неопределяющийся (отсутствующий) конечный диастолический кровоток в пупочной артерии по данным допплерографии

При умеренно выраженной ПЭ без признаков синдрома задержки развития плода или нарушений показателей кровотока по данным ультразвуковой допплерографии - беременность пролонгируется

Тактика антигипертензивной терапии в период лактации 1. Отказ от медикаментозной терапии при АГ без ПОМ, АКС и уровне АД до 150/95 мм рт.ст. Лактация возможна 2. Низкодозированная медикаментозная терапия при АГ без ПОМ, АКС и уровне АД 150/95 - 179/109 мм рт.ст., что позволяет продолжить кормление грудью. В этой ситуации целевых значений АД, вероятно, достичь не удастся, однако общий сердечно-сосудистый риск будет снижен.

3. Антигипертензивная терапия, в том числе комбинированная, с достижением целевого уровня АД у пациентов из группы высокого риска (при АГ с ПОМ и/или АКС, при уровне АД 180/110 и выше, сахарном диабете, метаболическом синдроме). В этой ситуации необходим отказ от кормления грудью.

Применение антигипертензивных препаратов при лактации

Препарат

Примечания

Нифедипин

Применение потенциально безопасно для грудного ребенка. Экскретируется в грудное молоко в количестве менее 5% от терапевтической дозы. Возможно отсрочить грудное кормление на 3-4 часа после приема препарата, что позволяет резко уменьшить количество поступаемого в молоко препарата.

Метилдопа

Экскретируется в грудное молоко в небольших количествах, его использование потенциально безопасно для грудного ребенка.

Лабеталол*

Экскретируется в грудное молоко в незначительном количестве. Пиковые концентрации лабеталола в молоке создаются через 2-3

часа после приема. Лишь в одном случае были обнаружены уловимые в плазме ребенка концентрации лабеталола. У грудных детей, чьи матери во время лактации получали лабеталол, неблагоприятных эффектов отмечено не было.

Каптоприл **

Концентрация в грудном молоке ничтожно мала, составляет 1% от уровня в плазме матери. У грудных детей, чьи матери во время лактации получали каптоприл, неблагоприятных эффектов отмечено не было.

Эналаприл **

Концентрация в грудном молоке 1% от уровня в плазме матери. Количества эналаприла и эналаприлата, которые могут потенциально попадать плоду, ничтожны и клинически не значимы.

Верапамил

Экскретируется в грудное молоко. При суточной дозе в 240 мг уровень в молоке составляет около 23 %. Ни верапамил, ни его метаболит не обнаруживаются в плазме ребенка.

Дилтиазем

Экскретируется в грудное молоко. Концентрации препарата в сыворотке и молоке изменяются параллельно и почти равны.

Пропранолол*

Экскретируется в грудное молоко. Пик концентраций приходится на 2-3 часа после приема дозы.

Окспреналол*

Экскретируется в грудное молоко в меньшем количестве, чем другие БАБ, это может быть обусловлено высокой степенью связи с белками сыворотки (80%), что препятствует попаданию слегка щелочного препарата в относительно кислое молоко.

Надолол *

Экскретируется в грудное молоко. Уровень надолола в 4,6 раз выше одновременного уровня в сыворотке матери.

Тимолол*

Экскретируется в грудное молоко в минимальных количествах.

Гидрохлортиазид***

Экскретируется в грудное молоко в минимальных количествах.

Спиронлактон ***

Показан при гиперальдостеронизме.

Примечание:

*Хотя не приводилось сообщений о дыхательных расстройствах, брадикардии и гипогликемии, у детей, чьи матери получали Р-АБ при лактации, необходимо мониторировать состояние ребенка для ранней диагностики возможной клиники, обусловленной блокадой Р-адренорецепторов. Американская Академия Педиатров классифицирует пропранолол, тимолол, надолол, окспреналол, лабеталол как совместимые с грудным вскармливанием. Прием метопролола считается совместимым с кормлением грудью, хотя он накапливается в молоке; ацебуталол и атенолол не следует применять у кормящих женщин.

** Возможно назначение при тяжелом течении АГ, в сочетании с сахарным диабетом, заболеваниями почек.

*** Применение диуретиков (фуросемида, гидрохлоротиазида и спиронолактона) может вызывать уменьшение образования молока._

Наблюдение после родов

• Особенно тщательное наблюдение в течение первых 48 часов из-за высокого риска развития ПЭ/эклампсии. Оптимально, чтобы уровень АД был ниже 150/95 мм рт.ст.

• Через 12 недель после родов при повышенном уровне АД устанавливается диагноз хронической АГ, пациентка нуждается в дообследовании с целью уточнения причины АГ и степени ее тяжести

• Женщины, перенесшие в период беременности гестационную АГ или ПЭ, в связи с повышенным кардиоваскулярным риском должна находиться под наблюдением кардиолога. Необходим контроль за весом, уровнем АД, показателями липидного, углеводного обменов.

Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний через 10-14 лет после родов у женщин с преэклампсией

Сердечно-сосудистые заболевания

Относительный риск

АГ

3,7

ИБС

2,16

Инсульт

1,81

Смерть

1,49

Словарь: 

Мы благодарны автору и издательствам, которые не противодействует, а способствует образованию медицинских работников.
В случае нарушения авторских прав, пожалуйста, напиши нам и материалы будут незамедлительно удалены!