Эрнест Явиц

Антисептики и дезинфицирующие средства принципиально отличаются от действующих системно химиотерапевтических препаратов отсутствием избирательной токсичности. Большинство этих веществ токсично не только для микроорганизмов, но и для клеток хозяина. Поэтому они могут использоваться с целью уничтожения микробных популяций в окружающей среде, а также применяться местно, но несистемно, для подавления возбудителей заболеваний человека.

Термины “дезинфицирующие средства”, “антисептики” и “бактерицидные средства” часто используются взаимозаменяемо, и их определения в литературе в значительной степени перекрываются. Термин “дезинфицирующее средство” обычно означает вещество, которое убивает микроорганизмы в окружающей внешней среде. Термин “антисептик”, как правило, применим к веществу, которое подавляет рост бактерий как in vitro, так и in vivo при нанесении на поверхности тканей, если такой контакт с тканями возможен с учетом свойств вещества.

Противомикробное действие антисептиков и дезинфицирующих средств в значительной степени зависит от концентрации, температуры и длительности экспозиции. В очень низких концентрациях они могут стимулировать рост бактерий, в более высоких - угнетать его, а в еще более высоких - оказывать на некоторые микроорганизмы бактерицидное действие.

Доклиническая оценка антисептиков и дезинфицирующих средств трудна. Методы таких испытаний зачастую спорны, и результаты могут иметь различную интерпретацию. В идеальной ситуации дезинфицирующие средства должны вызывать гибель микроорганизмов в Высоких разведениях, не оказывать нежелательного действия на ткани человека или окружающие предметы, быть недорогими, устойчивыми, не иметь запаха и свойств красителей, действовать быстро и не терять активности даже в присутствии чужеродных белков, экссудатов или различных волокон. Ни один из доступных в настоящее время препаратов полностью не удовлетворяет этим требованиям. Имеется также потребность в эффективных нетоксичных веществах, способных нейтрализовать дезинфицирующие средства in vitro.

Многие антисептики и дезинфицирующие средства в то или иное время использовались в медицинской и хирургической практике. Большинство из них теперь вытеснено химиотерапевтическими препаратами. Мупироцин является более новым, выделенным из Pseudomonas антибактериальным веществом, которое подавляет стафилококки и стрептококки, влияя на синтез РНК и белков. Не оказывая системного действия, он давал эффект при местном применении для лечения кожных инфекций (глава 63). Эффекты большинства антисептиков для поверхностного применения не направлены непосредственно на заживление раны, более того, они часто нарушают процесс заживления. В целом очистка ссадин и поверхностных ран с помощью мыла и воды оказывается гораздо более эффективной и менее повреждающей, чем аппликация локальных антисептиков. Вещества, наносимые местно на кожу или слизистые оболочки, могут неравномерно и часто непредсказуемо всасываться. Давящие повязки с применением пластиковых пленок часто значительно увеличивают абсорбцию. На проникновение препаратов через эпителий кожи существенно влияет относительная влажность и температура.

Приведем краткую характеристику нескольких химических классов дезинфицирующих средств и антисептиков.

Спирты

Алифатические спирты, денатурируя белок, оказывают антимикробное действие различной степени. Этанол (этиловый спирт) в концентрации 70 % вызывает бактерицидный эффект в течение одной-двух минут при 30 ”С, однако в более низких или более высоких концентрациях он менее эффективен. Для обработки поверхности кожи в настоящее время в наибольшей степени удовлетворяют требованиям антисептики 70 % этиловый спирт и 90 % изопропиловый спирт (изопропанол). Их можно использовать для стерилизации инструментария, однако они не действуют на споры, и сейчас для этой цели применяют более эффективные средства. Для дезинфекции механических респираторов можно применять аэрозоли 70 % спирта с частицами размером 1 мкм.

Иногда для дезинфекции воздуха (правда, в настоящее время это делают редко) используют пары пропиленгликоля и других гликолей. При этом для получения хорошего антимикробного действия необходимо контролировать влажность воздуха.

Альдегиды

Формальдегид в концентрациях 1-10 % вызывает гибель микроорганизмов и их спор в течение 1-6 часов. Он действует за счет связывания с белками и их преципитации. Выраженный раздражающий эффект не позволяет использовать формальдегид для нанесения на ткани, однако он широко применяется для дезинфекции инструментов. Раствор USP (United States Pharmacopeia) содержит 37 % формальдегида по весу с добавлением метилового спирта для предотвращения полимеризации.

Глутаровый альдегид в виде 2 % щелочного раствора в 70 % изопропаноле (pH 7.5-8.5) используется в качестве жидкого дезинфектанта для ряда оптических и других инструментов, а также некоторых протезных материалов. Он вызывает гибель микроорганизмов в течение 10 минут и спор в течение 3-10 часов, но его раствор нестабилен. Кроме того, необходимо избегать контакта с тканями организма.

После приема метенамина внутрь в кислой моче может появляться формальдегид. Препарат приме-5 няется в качестве мочевого антисептика (глава 50).

Кислоты

I Некоторые неорганические кислоты применя-I ют для прижигания тканей. Они являются эффек тивными антимикробными агентами, но повреждающее действие на ткани ограничивает их использование. Для получения антимикробного эффекта на пораженные участки кожи наносят порошок или 5 % водный раствор борной кислоты. Однако при всасывании борная кислота оказывает выраженное токсическое действие, особенно у маленьких детей, в связи с чем такое использование не рекомендуется. Среди органических кислот в качестве пищевого консерванта находит применение 0.1 % раствор бензойной кислоты. Эфиры бензойной кислоты (парабены) используются как антимикробные консерванты некоторых лекарственных препаратов. Уксусная кислота в виде 1 % раствора может использоваться в качестве поверхностного противомикробного вещества при наложении хирургических повязок, в виде 0.25-2 % растворов - как противомикробное средство для обработки наружного уха и орошения нижних отделов мочевыводящих путей. Уксусная кислота особенно активна в отношении аэробных грамотрицательных бактерий, например Pseudomonas. Салициловая, ундеци-леновая и другие жирные кислоты могут использоваться в качестве фунгицидных средств для обработки кожи. Они применяются в основном для лечения дерматомикозов в областях, подверженных трению, например при так называемой “стопе атлета” (глава 63).

Манделовая кислота после приема внутрь выводится в неизмененном виде с мочой; при применении этого препарата в дозе 12 г в день pH мочи может снижаться до 5.0, что достаточно для проявления противомикробного действия (глава 50).

Галогены и галогенсодержащие соединения

А. Иод. Йод является эффективным бактерицидным веществом. Механизм его действия окончательно не выяснен. Раствор, содержащий йод в соотношении 1:20 000, вызывает гибель бактерий в течение 1 минуты, а спор - в течение 15 минут, при этом его токсическое действие на ткани незначительно. Спиртовая настойка йода USP содержит 2 % йода и 2.4 % натрия йодида. Она является наиболее эффективным антисептическим средством для обработки неповрежденной кожи и используется для дезинфекции кожи перед венопункцией. Основным недостатком препарата является развитие дерматита у больных с повышенной индивиду альной чувствительностью к йоду. Этого явления можно избежать, быстро обработав кожу этиловым спиртом после нанесения настойки йода.

При присоединении йода к поливинилпирро-лидону образуется йодофор - повидон-йод USP. Он представляет собой водорастворимый комплекс, который в растворе высвобождает свободный йод (например, 1 % свободного йода в 10 % растворе препарата). Это средство широко применяется как антисептик для кожи, особенно при предоперационной подготовке. Повидон-йод является эффективным местным противомикробным препаратом, который вызывает гибель не только вегетативных форм, но и спор. Аллергические реакции отмечаются редко. Повидон-йод выпускается в различных лекарственных формах: растворы, мази, аэрозоли, средства для хирургической обработки, шампуни, средства для очистки кожи, влагалищный гель, устройство для промывания влагалища, индивидуальные ватные тампоны. Растворы пови-дон-йода могут загрязняться Pseudomonas и другими аэробными грамотрицательными бактериями. Для экстренной дезинфекции небольших количеств загрязненной питьевой воды иногда используют несколько капель спиртовой настойки йода.

Б. Хлор. Хлор оказывает противомикробное действие в форме недиссоциированной гипохлорной кислоты (НОС1), которая образуется при растворении хлора в воде при нейтральном или кислом значениях pH. В концентрации 0.25 часть/млн хлор бактерициден в отношении многих микроорганизмов, за исключением микобактерий, которые в 500 раз более устойчивы, чем другие. В присутствии органических веществ противомикробный эффект хлора значительно уменьшается. Количество хлора, которое связывается органическими веществами (например, в воде) и таким образом не проявляет антимикробной активности, называется “хлорпотребностью.” Хлор-потребность относительно чистой воды низка, добавление 0.5 часть/млн хлора оказывается достаточным для дезинфекции. Хлор-потребность значительно загрязненной воды может быть очень высокой: для ее обеззараживания требуется 20 часть/млн или большее количество хлора.

Хлорированием в основном дезинфицируют предметы, а также очищают воду. Хлорная известь при растворении образует гипохлорит. Она является дешевым (но нестабильным) веществом для хлорирования и используется прежде всего для обеззараживания нечистот в полевых условиях. Га-лазон USP представляет собой хлорамин, применяемый в форме растворимых таблеток для стерилизации небольших количеств питьевой воды. 4-8 мг галазона стерилизуют 1 литр воды в течение 15-60 минут при условии, если она не содержит большого количества органических веществ. Однако при этом не уничтожаются цисты Entamoeba histolytica.

Раствор гипохлорита натрия USP (0.5 % раствор NaOCl, “разбавленный гипохлорит натрия”) содержит около 0.1 г активного хлора в децилитре и может применяться для орошения, очистки и дезинфекции загрязненных ран. Содержащие хлор бытовые отбеливатели могут использоваться для дезинфекции предметов.

Окислители

Антимикробное действие некоторых антисептиков обусловлено их окисляющими свойствами. Большинство окислителей не имеет практического применения, за исключением перекиси водорода, натрия пербората и калия перманганата.

Раствор перекиси водорода USP содержит 3 % Н202. При контакте с тканями он выделяет молекулярный кислород и оказывает кратковременное антимикробное действие. В ткани не проникает. Применяется в основном для полоскания полости рта и очистки ран. Раствор перекиси водорода можно использовать для дезинфекции контактных линз. Водный раствор бензоилпероксида USP оказывает бактерицидное действие. При аппликации на кожу в виде лосьона он также оказывает кератолитичес-кое, антисеборейное и раздражающее действие. Этот препарат используется для лечения угрей и себореи, однако он может вызывать контактный дерматит, а при попадании на одежду - обесцвечивание.

Калия перманганат USP представляет собой фиолетовые кристаллы, которые образуют темнофиолетовые водные растворы, способные окрашивать ткани и одежду в коричневый цвет. Растворы перманганата калия в разбавлении 1:10 000 вызывают гибель многих микроорганизмов в течение 1 часа. Более высокие концентрации оказывают раздражающее действие на ткани. Основное применение калия перманганата - лечение мокнущих дерматитов.

Тяжелые металлы

А. Ртуть. Ион ртути вызывает преципитацию белка и угнетает ферменты, содержащие сульфгид-рильные группы. Микроорганизмы, жизнедеятельность которых подавлена ионами ртути, могут реактивироваться тиоловыми веществами (сульфгид-рильные соединения). Содержащие ртуть антисептики ингибируют сульфгидрильные ферменты как у бактерий, так и в клетках тканей человека. Поэтому большинство содержащих ртуть соединений высокотоксично при попадании внутрь. Дихлорид ртути NF (1:100) может использоваться как дезинфицирующее средство для обработки инструментария или неповрежденной кожи.

Аммониевая ртутная мазь USP содержит 5 % активного нерастворимого соединения HgNH2CL Применяется в качестве антисептика для обработки кожи при лечении импетиго.

Некоторые органические соединения ртути менее токсичны, чем неорганические соли, и обладают более выраженными антибактериальными свойствами. Нитромерсол USP, тимеросал USP (мер-тиолат) и фенилмеркурия ацетат или нитрат выпускаются в виде различных жидких и твердых лекарственных форм и используются как бактериостатические антисептики. Их употребляют также в качестве “консервантов" различных веществ биологического происхождения, что уменьшает вероятность случайного загрязнения препаратов. Мербро-мин (меркурохром) используется в виде 2 % раствора, который оказывает слабое антисептическое действие, но окрашивает ткани в ярко-красный цвет. Психологическое воздействие такого окрашивания способствовало негативной оценке этого антисептика и ограничило его применение.

Б. Серебро. Ион серебра вызывает преципитацию белка и нарушает важные метаболические процессы в микробной клетке. Растворы неорганических солей серебра оказывают выраженное бактерицидное действие. Серебра нитрат в разведении 1:1000 быстро уничтожает большинство микроорганизмов. Офтальмологический раствор нитрата серебра USP, содержащий 1 % этой соли, применяется для закапывания в глаза новорожденным с целью предупреждения гонококковой инфекции глаз. Препарат весьма эффективен, однако, имея достаточно кислую реакцию, может вызвать химический конъюнктивит, в связи с чем иногда применяют мазь с антибиотиком. Другие неорганические соли серебра редко используются для получения антимикробного эффекта, поскольку сильно раздражают ткани. При ожогах компрессы с 0.5 % раствором нитрата серебра могут уменьшать развитие инфекции в ране, ускорять образование рубца и снижать летальность. Если нитрат серебра в ожоговой ране под действием бактерий восстанавливается в нитрит, может возникнуть метгемоглобинемия. Суль-фадиазин серебра в виде 1 % крема медленно высвобождает сульфадиазин, а также серебро (глава 47), что приводит к подавлению микробной флоры в области ожога. В сравнении с мафенида ацетатом этот препарат имеет некоторые преимущества при лечении ожогов, и его применение менее болезненно, однако иногда он вызывает лейкопению.

Коллоидные растворы серебра оказывают менее выраженное повреждающее действие на поверхностные ткани и обладают существенными бактериостатическими свойствами. Белковое серебро, содержащее приблизительно 20 % серебра, применяется в качестве местного антисептика для обработки слизистых оболочек. Длительное использование любого препарата, содержащего серебро, может приводить к интоксикации серебром (аргирия).

Другие металлы

Соли других металлов (например, цинка сульфат, меди сульфат) обладают выраженными антимикробными свойствами, но редко применяются в медицине в качестве антисептиков.

Мыла

Мыла - это анионные поверхностно-активные вещества, которые обычно являются натриевыми или калиевыми солями некоторых жирных кислот. Они могут иметь различный состав в соответствии с конкретными жирами, маслами и щелочами, использующимися для их производства. Так как NaOH и КОН - сильные щелочи, а большинство жирных кислот относится к слабым кислотам, мыла при растворении в воде в основном имеют сильнощелочную реакцию (pH 8.0-10.0). Следовательно, они могут раздражать кожу, которая имеет pH 5.56.5. Специальные мыла (например, Нейтрогена) в качестве щелочи содержат в своем составе триэтаноламин, а при растворении в воде их раствор имеет pH около 7.0. Хотя обычно мыла хорошо переносятся, их чрезмерное использование вызывает су хость нормальной кожи. Входящие в их состав синтетические ароматизаторы могут раздражать или сенсибилизировать кожу.

Большинство обычных видов мыла устраняет загрязнение и поверхностные выделения, отшелушивающийся эпителий и содержащиеся в них бактерии. Мытье рук с мылом удаляет с кожных покровов бактерии и другие патогенные микроорганизмы. Для усиления противомикробного действия в некоторые сорта добавляют дезинфицирующие вещества (гексахлорофен, фенолы, карбанилиды и т. д.). Эти вещества одновременно могут оказывать как полезное, так и вредное действие.

Фенолы и родственные соединения

Фенол вызывает денатурацию белка. Исторически это был первый антисептик, распыление которого использовалось во время хирургической операции Листером в 1867 г. Для получения антимикробного эффекта требуется как минимум концентрация 1-2 %, в то время как в концентрации 5 % он уже существенно раздражает ткани. В связи с этим фенол используется прежде всего для дезинфекции предметов и выделений. Более эффективными (и более дорогими) дезинфицирующими средствами являются замещенные фенолы. Среди них много патентованных коммерческих препаратов, содержащих крезол и другие алкилзамещенные фенолы. Иногда противомикробные и противовирусные свойства некоторых из этих препаратов (например, лизола) преувеличиваются.

Другие производные фенола, такие как резорцин, тимол, гексилрезорцин, в прошлом были весьма популярными антисептиками. Некоторые хлорсодержащие фенолы являются намного более активными противомикробными средствами.

Гексахлорофен USP представляет собой белый кристаллический порошок, который нерастворим в воде, но растворяется в органических растворителях, разбавленных щелочах и мылах и является эффективным бактериостатическим средством. Жидкое мыло с гексахлорофеном USP и многие содержащие это вещество патентованные составы широко используются в хирургической практике и в качестве дезодорирующих средств. После однократного применения такие препараты не более эффективны, чем обычное мыло, но ежедневное их использование приводит к образованию на коже постоянной осадочной пленки, содержащей гекса хлорофен, что сопровождается длительным бактериостатическим действием. Таким образом, количество бактерий на коже рук хирурга при ежедневном использовании содержащего гексахлорофен мыла будет значительно более низким, чем при использовании обычного мыла. При этом не следует пользоваться другими мылами, которые могут устранять осадочную гексахлорофеновую пленку.

Мыла или детергенты с содержанием 3 % гексахлорофена эффективно предотвращают колонизацию кожи новорожденных патогенными стафилококками в детских отделениях больниц. Однако повторные купания новорожденных (особенно недоношенных младенцев) с использованием таких средств могут приводить к значительному всасыванию гексахлорофена, что проявляется токсическим действием на центральную нервную систему, как правило, губчатой дегенерацией белого мозгового вещества. По этой причине “применение с целью постоянной профилактики” 3 % гексахлорофеновых средств было прекращено. К сожалению, отказ от использования гексахлорофенсодержащих средств для купания новорожденных сопровождался всплеском стафилококковых инфекций в детских клиниках.

К мылам и детергентам теперь добавляют другие антисептики, например карбанилиды или сали-циланилиды. Трихлорокарбанилид в настоящее время занял место гексахлорофена в качестве добавки в “антисептические мыла”. Регулярное использование таких антисептических мыл может оказывать дезодорирующий эффект, предотвращая бактериальное разложение органических веществ секрета потовых желез. Все антисептические мыла могут вызывать аллергические реакции или фотосенсибилизацию.

Хлоргексидин является бисдигуанидовым антисептиком, который повреждает эндоплазматическую мембрану микроорганизмов, особенно грампо-ложительных. Это вещество применяется для очистки кожи, входит в состав антисептического мыла и является компонентом жидкостей для полоскания рта, которые подавляют рост бактерий, образующих зубной налет. Для очистки ран может использоваться 4 % раствор хлоргексидина глюконата. Антисептическое мыло с добавкой этого вещества применяется для обработки рук хирурга и подготовки операционного поля. Систематическое использование хлоргексидинсодержащего мыла приводит к накоплению этого вещества на коже и к кумуляции противомикробного действия. Хлоргекси-дин несколько слабее действует на Pseudomonas и Serratia, чем на бактерии кишечной группы и грам-положительные организмы. В нескольких исследованиях с применением метода двойного слепого контроля было выявлено, что 0.2 % раствор хлор-гексидина глюконата уменьшает образование зубного налета и дает лечебный эффект при гингивитах. Для профилактики инфекций новорожденных предложено промывание влагалища роженицы раствором хлоргексидина. Хлороксиленол (хлорза-мещенное производное ксиленола) при нанесении на кожу в концентрациях 0.5-4 % оказывает такое же действие.

Катионные поверхностно-активные вещества

В промышленности и быту в качестве детергентов широко используются поверхностно-активные соединения. Они изменяют поверхностное натяжение. Катионные поверхностно-активные вещества оказывают бактерицидное действие, которое, вероятно, связано с изменением проницаемости клеточной мембраны. Эффект катионных веществ уменьшается анионными поверхностно-активными веществами и, следовательно, они несовместимы с мылами. Катионные вещества также в значительной степени адсорбируются пористыми или волокнистыми материалами, например каучуком или хлопковыми волокнами, и эффективно удаляются такими материалами из растворов.

Для дезинфекции инструментов, слизистых оболочек и кожи применяются разнообразные катионные поверхностно-активные вещества, например бензалкония хлорид USP и цетилпиридиния хлорид USP. Водные растворы 1:10 000-1:1000 проявляют хорошие противомикробные свойства, но имеют существенные недостатки. Действие этих четвертичных аммониевых дезинфицирующих средств ослабляется мылами, поэтому не следует применять мыла для обработки поверхностей перед использованием четвертичных аммониевых дезинфицирующих средств. Эти вещества адсорбируются хлопковыми волокнами и удаляются из растворов. При нанесении на кожу они образуют пленку, под которой могут остаться живые микроорганизмы. Это явление послужило причиной вспышки тяжелых инфекций, вызванных Pseudomonas и другими грамотрицательными бактериями. Таким образом, вещества данной группы не могут использоваться в качестве антисептиков для обработки кожи и редко применяются для дезинфекции инструментария.

Нитрофураны

Нитрофуразон USP используется в качестве местного противомикробного средства для обработки ран или кожных поражений, а также при хирургических перевязках. Его препараты содержат приблизительно 0.2 % активного вещества и не нарушают процесс заживления раны. Однако приблизительно у 2 % больных возникает сенсибилизация, что может проявляться различными реакциями, в частности аллергическим пневмонитом. Нитрофу-рантоин USP является антисептиком мочевыводящих путей (глава 50).

Препараты

Бензалконий (генерик, Цефиран, др.)

Местно: 17 % концентрат; 50 % раствор;

1:750 раствор

Хлоргексидина глюконат (Гибикленс, Гибистат,

ДР-)

Местно: 2,4 % моющие средства, губка;

0.5 % полоскание в 70 % спирте (Перидекс) Полоскание рта: 0.12 %

Гексахлорофен (pHisoHex, Септисол)

Местно: 3 % жидкость, губка; 0.25 % раствор;

0.23 % пена

Водный раствор йода (генерик, раствор Люголя) Местно: 2-5 % в воде с 2.4 % раствором натрия йодида или 10 % раствором калия йодида

Настойка йода (генерик)

Местно: 2 % раствор йода или 2.4 % раствор натрия йодида в 47 % спирте во флаконах по 15,30,120 мл и более

Мербромин (Меркурохром)

Местно: 2 % раствор

Нитрофуразон (генерик, Фурацин)

Местно: 0.2 % раствор, мазь и крем

Оксихлорозен натрий (Хлорпактин)

Местно: порошки по 2 и 5 г для приготовления раствора для орошения, инстилляции или полоскания

Повидон-йод (генерик, Бетадин)

Местно: выпускается во многих формах, включая аэрозоль, мазь, антисептические марлевые прокладки и тампоны, средства очистки кожи (жидкость или пена), раствор

Серебра протеин (Аргирол S. S. 10 %)

Местно: 10 % раствор

Тимеросал (генерик, Мертиолат, Мерсол) Местно: 1:1000 настойка и раствор

Избранная литература

Block S. S. Disinfection, Sterilisation and Preservation, 4th ed. Lea & Febiger, 1991.

Burman L. G. et al. Prevention of excess neonatal morbidity associated with group В streptococci by vaginal chlorhexidine disinfection during labor. Lancet, 1992; 340: 65.

Doebbeling B. N. et al. Comparative efficacy of alternative hand-washing agents in reducing infections in intensive care units. N. Engl. J. Med. 1992; 327:88.

Larson E. Guidelines for use of topical antimicrobial agents. Am. J. Infect. Dis. Control, 1988; 1:91.

Russell A. D., Hugo W. B., Ayliffe G. A. J. (eds). Principles and Practice ofDisinfection, Preservation and Sterilization. Blackwell Scientific, 1982.

Мы благодарны автору и издательствам, которые не противодействует, а способствует образованию медицинских работников.
В случае нарушения авторских прав, пожалуйста, напиши нам и материалы будут незамедлительно удалены!