Лео Е. Холлистер

Термин “злоупотребление лекарствами” (drug abuse) нельзя признать удачным, поскольку он определяется общественными нормами морали и может иметь неодинаковое значение для разных людей. Необходимо различать злоупотребление (abuse) и неправильное употребление (misuse). Злоупотребление можно толковать как любое использование вещества с немедицинскими целями. Наиболее типичными иллюстрациями злоупотреблений являются применение лекарств для воздействия на собственное сознание или при занятиях культуризмом и т. п. О неправильном применении можно говорить, когда лекарство используют по несоответствующему показанию, в неадекватной дозе или слишком длительное время. В контексте злоупотребления само вещество имеет меньшее значение, чем обоснование его использования. Например, прием 50 мг диазепама для усиления эффекта дозы метадона является злоупотреблением диазепамом. С другой стороны, прием такой же большой дозы препарата, но с целью анксиолитического действия, является примером неправильного применения.

Зависимость - биологический феномен, часто связанный со “злоупотреблением”. Психическая зависимость проявляется непреодолимым (ком-пульсивным) влечением, при котором человек повторно использует вещество для личного удовлетворения, часто несмотря на известный ему риск для здоровья. Примером могут служить заядлые курильщики. О физической зависимости говорят, когда лишение вещества ведет к развитию клинических симптомов и признаков, часто противоположных тем, ради которых оно принимается. Полагают, что организм приспосабливается в период применения вещества к новому уровню гомеостаза и реагирует противоположным образом, когда вновь созданное равновесие нарушается. Наиболее известным примером является алкогольный абсти нентный синдром, в меньшей степени синдром отмены может наблюдаться у людей, которые ежедневно выпивают большое количество кофе. Психическая зависимость почти всегда предшествует физической, но не неизбежно ведет к ней. Для обозначения состояния физической и психической зависимости обычно используют термин пристрастие (addiction), но это слово слишком неточно, чтобы достаточно полно отражать существо проблемы.

Толерантность обозначает снижение реакции на введение вещества, что требует увеличения доз для достижения желаемого эффекта. Толерантность тесно связана с феноменом физической зависимости. Она развивается вследствие компенсаторных реакций, которые смягчают фармакодинамическое действие вещества. Метаболическая толерантность связана с повышенным выведением вещества после хронического применения. Поведенческая толерантность, т. е. способность нивелировать эффект вещества,- другой возможный механизм толерантности. Функциональная толерантность, которая может быть наиболее частым вариантом, связана с компенсаторными изменениями рецепторов, эф-фекторных ферментов или действия веществ на мембраны.

Для предсказания способности веществ вызывать зависимость и оценки вероятности злоупотребления был создан ряд экспериментальных методов. Большинство из этих методов использует технику самовведения веществ животными. Частота подкреплений может изменяться таким образом, чтобы заставить животное выполнять более трудное задание для получения дозы вещества, что создает возможность полуколичественного измерения. Сравнения производят по эффекту стандартного вещества данного класса, например морфина в группе опиоиодов. Лишение зависимого животного привычного вещества используют как для оценки при роды синдрома отмены, так и для тестирования лекарств, которые могут проявлять перекрестные замещающие свойства со стандартным веществом. Большинство агентов, имеющих значительный потенциал психической или физической зависимости, могут с легкостью выявляться с помощью указанных методов. Однако предсказать истинную способность вызывать злоупотребление достаточно трудно, так как слишком много переменных участвуют в формировании злоупотребления фармакологическими средствами.

Роль фактора культуры

Каждое общество расценивает некоторые вещества как допустимые, приемлемые и отвергает другие как неприемлемые. В США и большинстве стран Западной Европы “национальными лекарствами” являются кофеин, никотин и алкоголь. На Среднем Востоке в перечень приемлемых веществ можно включить каннабис, тогда как алкоголь находится под запретом. Среди некоторых коренных племен Америки галлюциноген пейотль может законно использоваться в религиозных целях. В южноамериканских Андах для уменьшения чувства голода и повышения работоспособности при тяжелой работе в высокогорных условиях используют кокаин. Таким образом, приемлемо или неприемлемо вещество, или, иначе говоря, “употребляется” оно или “злоупотребляется” определяется отношением общества. Большая социальная цена включения какого-либо известного вещества в категорию неприемлемых - часто возникающая криминальная активность. Это связано с тем, что, с одной стороны, поставщики вещества (наркотика) вовлекаются в его нелегальный транспорт, привлеченные возможностью получения сверхприбыли, а с другой - потребители, зависимые от наркотика, для удовлетворения непреодолимой потребности в препарате занимаются грабежами, проституцией и проявляют другие виды антисоциального поведения.

Современное отношение в США к веществам данной группы отражено в Перечне контролируемых веществ (табл. 65-2, том 2), сходным с тем, который публикуют международные контролирующие органы. К сожалению, этих списков придерживаются только законопослушные производители лекарств, но они своеобразно влияют на деятельность незаконных производителей и поставщиков. Узаконенные списки обходят путем синтеза “дизай нерских” веществ, которые имеют незначительные модификации химической структуры с небольшими изменениями фармакодинамической характеристики или с идентичным эффектом. Перечни должны постоянно пересматриваться, чтобы включать в них вновь созданные вещества.

В связи с большой социальной ценой злоупотребления лекарствами многие страны делают попытки запрета ввоза некоторых препаратов. Хотя установлено, что применение таких веществ как кокаин и марихуана снижается, это трудно связать с успехом деятельности правоохранительных органов. Незначителен прогресс и в снижении спроса на нелегальные вещества. Существует мнение, что единственное резонное решение проблемы состоит в легализации наркотиков. Очевидно, что такие предложения крайне противоречивы.

Любое использование веществ, изменяющих психические функции, основано на сложном взаимодействии трех факторов: человек, применяющий вещество; обстановка, в которой оно используется; и само вещество. Так, личность потребителя и обстановка могут оказывать сильное влияние на то, что субъект будет испытывать после приема вещества. Тем не менее обычно есть возможность определить “стержень” лекарственного эффекта, который присутствует у каждого вне зависимости от обстоятельств, если доза вещества адекватна.

Опиоиды

История

Непенте (греч. “свободный от печали”), упоминаемый в “Одиссее”, возможно, содержал опий. Курение опия до недавних пор было широко распространено в Китае и на ближнем Востоке. Выделение активных алкалоидов опия, так же как и внедрение игл для подкожных инъекций, сделавшее возможным вводить морфин парентерально, увеличили использование опия на Западе. Первая из “эпидемий” применения опиоидов в США последовала за Гражданской войной. Это связано с тем, что облегчение боли опиатами было одним из основных методов лечения, и те, кто выживал после тяжелых ранений, подчас становились физически зависимыми от опиатов. В послевоенный период около 4 % взрослых в США регулярно использовали опиаты. К 1900-м гг. это число снизилось до I на 400 человек населения США, но проблема ос тавалась достаточно серьезной, чтобы оправдать принятие Акта Харрисона о наркотиках перед первой мировой войной. Новая эпидемия использования опиоидов началась примерно в 1964 г. и осталась непобежденной до настоящего времени. По современным оценкам, число зависимых от опиоидов в США недавно стабилизировалось на уровне 400 ООО человек.

Химия и фармакология

Наиболее часто злоупотребляемыми веществами группы опиоидов являются героин, морфин, ок-сикодон и (в профессиональной среде) меперидин. Химия и общие фармакологические свойства этих веществ рассмотрены в главе 30.

При хроническом применении опиоидов развивается толерантность к их психотропному эффекту. Необходимость в увеличении дозы веществ для поддержания желаемого эйфоризирующего эффекта, также как для предупреждения синдрома лишения, приводит к развитию выраженной зависимости. Роль эндогенных опиоидов (эндорфинов) в опи-оидной зависимости остается невыясненной.

Клинические аспекты

Наиболее сильными факторами инициации применения опиоидов являются любопытство и социальное давление. Внутривенное введение предпочитают не только потому, что оно наиболее эффективно, но и потому, что оно позволяет создать одномоментную высокую концентрацию наркотика, который проникает в мозг и вызывает “приход” (rush), за которым следуют эйфория, чувство покоя и сонливость (“the nod”). Большинство дозировок героина, которые предлагаются “на улице”, содержат менее 25 мг вещества и вызывают эффект длительностью 3-5 часов. Таким образом, для предупреждения проявлений синдрома отмены у зависимого субъекта может требоваться несколько доз в день. Озабоченность этими требованиями побуждает наркомана постоянно быть в поисках либо денег для приобретения наркотика, либо того, что можно продать для их добычи. Поскольку образцы героина, которые можно купить, имеют очень разную активность, всегда имеется риск передозировки. Рано или поздно у героинистов заканчиваются либо деньги, либо наркотик, и развивается синдром отмены.

Симптомы опиоидной абстиненции появляются через 8-10 часов после употребления последней дозы. Многие из этих симптомов напоминают признаки повышенной активности автономной нервной системы. Вначале появляются слезотечение, ринорея, зевота, потоотделение. Затем развивается беспокойный сон, за которым следуют слабость, озноб, “гусиная кожа”, тошнота и рвота, мышечные боли и непроизвольные движения ("kicking the habit”), а также одышка, гипертермия и гипертензия. Острый период синдрома лишения может продолжаться 7-10 дней. Вторая фаза затянутой (protracted) абстиненции продолжается 26-30 недель и характеризуется гипотензий, брадикардией, гипотермией, мидриазом и пониженной реактивностью дыхательного центра на двуокись углерода.

Потребители героина особенно склонны к полинаркомании и активно применяют алкоголь, седативные средства и стимуляторы. Эти вещества используются не в качестве заменителей опиоидов, а как средства, имеющие желаемый аддитивный эффект. Необходимо быть уверенным, что у больного с синдромом лишения нет одновременно алкогольного абстинентного синдрома или синдрома отмены седативных средств, что может быть более опасным и трудным для лечения.

Наряду с риском смертельной передозировки при опиоидной зависимости может наблюдаться ряд других серьезных осложнений. Гепатит В и СПИД - наиболее вероятные следствия использования загрязненных шприцев. Бактериальные инфекции ведут к таким септическим осложнениям как менингит, остеомиелит и абсцессы в различных органах. Новым осложнением, возникшим на фоне попытки незаконного производства меперидина, стал паркинсонизм у пользователей этого наркотика, причиной которого является специфический нейротоксин MPTP (глава 27). Убийства, самоубийства и несчастные случаи среди героинистов происходят чаще, чем в общей популяции.

Лечение

Своевременное лечение острой передозировки опиоидов может спасти жизнь (главы 30 и 60).

При длительном лечении лиц, зависящих от опиоидов, могут использоваться раздельно или совместно фармакологический и психологический подходы. Существуют различные мнения о предпочтительных способах лечения. Поскольку при каждом методе лечения используются разные группы больных, результаты сравнивать трудно. Лица, хронически потребляющие опиоиды, предпочитают фармакологические методы, те же, у кого заболевание не столь длительно, более склонны к психотерапевтическому лечению;'

Фармакологическое лечение чаще всего используется для детоксикации. Общие принципы детоксикации состоят в том, чтобы заменить наркотик длительнодействующим, принимаемым внутрь и фармакологически эквивалентным веществом, стабилизировать больного на этом веществе и затем постепенно отменить замещающее лекарство. Наилучшим образом для этой цели подходит метадон. Сравнительно недавно для детоксикации стали применять клонидин - центрально действующий симпатолитический агент. Снижая центральный симпатический тонус, клонидин устраняет многие признаки симпатической гиперактивности. Преимущество клонидина в том, что он не является наркотиком.

Хотя провести детоксикацию пациента сравнительно несложно, частота рецидивов (повторение злоупотребления наркотиком) чрезвычайно высока. В некоторых случаях эффективной оказывается поддерживающая терапия метадоном, длительнодействующим и активным при приеме внутрь опиоидом, который замещает героин. Препарат можно давать один раз в день, причем возможна более редкая частота дозировки для больных, получающих длительное лечение. Метадон насыщает опиатные рецепторы и предупреждает быстрое развитие центрального эффекта опиатов при внутривенном введении. Разрешен к применению и имеет некоторые практические преимущества более длительнодействующий гомолог метадона - L-a-ацетилметадол.

Рациональным способом лечения является применение антагонистов наркотиков, поскольку блокада действия опиатов может привести к утрате привыкания. Детально изучен налтрексон, длительнодействующий, активный при приеме внутрь полный антагонист наркотиков. Препарат назначают 3 раза в неделю, дозы достигают 100-150 мг в день. Основной недостаток лечения состоит в том, что лишь немногие наркоманы готовы принимать нал-трексон как средство для продолжительного лечения. В отличие от метадона, от которого пациенты становятся зависимыми, налтрексон не обладает такой “удерживающей” способностью.

Психологические методы включают формирование свободных от наркотиков сообществ, основанных на идее о том, что прием наркотика является признаком эмоционального расстройства или неспособности справиться с жизненными стрессами. Наиболее распространенные методы используют психологическое давление групп сверстников с акцентом на конфронтацию. Другие методы основаны на вариантах групповой или индивидуальной психотерапии, дидактическом подходе, формировании альтернативного стиля жизни посредством работы или жизни в коммуне, а также на различных вариантах медитации. Лечение может продолжаться месяцы и годы, и его стоимость определяется степенью участия в нем профессионального штата. Многие наркоманы подчас “устают” от своего пристрастия или “перегорают” даже без всякого лечения.

Барбитураты и другие седативные средства

История

Барбитураты были внедрены в практику в 1903 г. Препараты этой группы с короткой продолжительностью действия по настоящее время являются объектом злоупотребления. Мепробамат вошел в практику в 1954 г. как седативное средство небарбитуратной структуры, лишенное, как предполагали, недостатков старых лекарств. Однако оказалось, что с барбитуратами у него больше общего, чем отличий. В действительности, некоторые небарбитуратные седативно-гипнотические средства, например глютетимид и метаквалон, были во многих отношениях, включая потенциал злоупотребления, хуже барбитуратов. Современная эра бензодиазепинов началась лишь в 1960 г. По мнению многих специалистов, эти препараты являются седативно-гипнотическими средствами выбора. Злоупотребление и физическая зависимость применительно к бензодиазепинам известны, но встречаются реже, чем в случае барбитуратов.

Химия и фармакология

Химические особенности этого класса лекарств рассмотрены в главе 21.

По мере повышения дозы эти препараты вызывают седативный эффект, сон, анестезию, кому и смерть. Точный механизм развития психической и физической зависимости к ним неизвестен.

Как барбитураты, так и бензодиазепины в соответствии с особенностями их фармакокинетики, могут быть разделены на препараты короткого и длительного действия. Опыт применения барбитуратов показал, что в основном с немедицинскими целями используют короткодействующие препараты, например секобарбитал или пентобарбитал натрия, но не такие длительнодействующие препараты, как фенобарбитал. До некоторой степени такой же подход воспроизводится и для бензодиазепинов. Стало очевидным, что внезапность начала синдрома отмены, так же как и его тяжесть, напрямую зависит от периода полувыведения препарата. Лекарства с длительностью полувыведения в диапазоне 8-24 часа вызывают быстро развивающийся тяжелый абстинентный синдром, тогда как препараты с более продолжительным периодом полувыведения (48-96 часов) вызывают синдром отмены, который начинается позднее и протекает не столь тяжело, хотя и более длительно. Лекарства с периодом полувыведения больше 96 часов обычно отличаются постепенным и мягким снижением эффекта, что уменьшает вероятность развития реакций на отмену препарата. Вещества с очень коротким периодом полувыведения (менее 4 часов) обычно не принимают достаточно часто для поддержания высоких концентраций, поэтому реакция на их отмену возникает редко.

Клинические аспекты

Сегодня никому неизвестно, сколько людей имеют зависимость от седативных средств. Большинство предполагаемых случаев являются вариантами психологической зависимости, возможно, основанной на необходимости в этих лекарствах как форме “заместительной терапии”. Физическая зависимость классического типа от бензодиазепинов встречается относительно редко. Обычно это происходит после длительного лечения препаратами в суточных дозах 40 мг диазепама и более или эквивалентных дозах других представителей группы. В течение последних лет большой интерес проявляют к феномену “зависимости от терапевтической дозы”. Многие пациенты с этим синдромом никогда не принимали препараты в дозах выше обычных лечебных доз (15-30 мг в день в пересчете на диазепам). Резкое прекращение приема может сопро вождаться некоторыми симптомами, которые наблюдаются при классическом синдроме отмены и характеризуются потерей веса, изменениями восприятия, парестезиями и головными болями. Такой синдром обычно связан с постоянным применением того или иного препарата в течение месяцев или лет. Он может быть связан с некоторыми адаптивными изменениями бензодиазепиновых рецепторов при длительном воздействии препаратов. Все больные, получающие седативные препараты продолжительное время, должны прекращать прием постепенно и длительно.

Существует несколько характерных предпосылок злоупотребления седативными средствами. Люди с серьезными эмоциональными расстройствами могут использовать эти препараты в поисках выхода из сложившихся ситуаций в забвении. Однако большинство лиц, злоупотребляющих седативными средствами, используют их для изменения психического состояния и растормаживания, подобно тому, как другие или они же сами используют алкоголь. Наблюдаются варианты чередования применения седативных средств и стимуляторов, когда один тип препаратов используют для противодействия эффектам другого. Увеличивается тенденция применения седативных средств в структуре полинаркоманий.

Эффекты, которых, как правило, добивается потребитель, сходны с теми, которые вызывает алкоголь,- начальное растормаживание с последующей сонливостью. Речь при этом может быть невнятна, очевидно нарушение координации. Так как целью является достаточно частое повторение подобной интоксикации, предпочитают вещества, которые быстро выводятся.

Поскольку седативные средства обычно принимают внутрь, а таблетки или капсулы содержат постоянное количество действующего начала, смертельные передозировки этих препаратов редки. Может развиваться толерантность к седативному эффекту, но не к угнетению дыхания. Следовательно, если препараты потребляют вместе с большим количеством алкоголя, тоже угнетающим дыхание, возможны фатальные отравления.

Синдром отмены седативных средств настолько напоминает алкогольный, что эти типы зависимости входят в общую классификацию (алкоголь-барбитуратный тип). Симптомы и признаки хронической интоксикации короткодействующими препаратами могут уменьшаться в первые 8 часов пос ле отмены, но затем их сменяют тревога, тремор, подергивания, тошнота и рвота в течение следующих 16 часов. Пропранолол или клонидин могут оказать положительный эффект в уменьшении выраженности этих проявлений. Через 16-48 часов после отмены могут возникать судороги. В тяжелых случаях наблюдаются делирий, галлюцинации и другие психозоподобные проявления.

В случае приема длительнодействующих средств синдром отмены ослаблен. В течение 2-3 дней может не отмечаться никаких признаков, и начальные симптомы могут напоминать рецидив проявлений, для ликвидации которых препарат принимался. Только к четвертому-пятому дням можно быть уверенным, что развивается реакция отмены. Судороги являются поздним проявлением: если они возникают, то не ранее восьмого-девятого дней. После этого синдром затихает. Столь медленная эволюция может позволить некоторым больным разобраться в том, что происходит, и оборвать развитие синдрома, возобновив прием лекарства. Так как синдром отмены обычно слабо выражен, некоторые больные могут пройти его, чувствуя, что что-то не в порядке, но не понимая отчетливо, что же происходит.

Лечение

При лечении абстинентного синдрома, связанного с седативными средствами, принимается во внимание принцип учета времени. Если применялись короткодействующие вещества, назначают фенобарбитал как фармакологически эквивалентный заместительный препарат. Если использовалось длительнодействующее средство, оно же может применяться далее. Больного стабилизируют, назначая дозу, достаточную для устранения признаков и симптомов отмены, и затем вещество длительно и постепенно отменяют. Скорость снижения может составлять 15-25 % от ежедневной дозы в начале лечения и 5-10 % в последующем. Полная детоксикация достигается обычно менее чем за 2 недели.

Для лиц, злоупотребляющих седативными средствами, не создано специальных лечебных программ. Проблема подчас настолько осложнена злоупотреблением другими веществами, что может быть более целесообразно вовлечь больного в программу лечения, разработанную для алкоголиков или зависимых от опиатов. Больные с психически ми расстройствами, особенно с депрессией, должны одновременно получать специфическое лекарственное лечение соответствующего заболевания.

Стимуляторы

История

Кофеин является, вероятно, наиболее широко применяемым в мире “социальным лекарством”. Большинство людей не считают его фармакологически активным, хотя многие, особенно с возрастом, испытывают его неблагоприятное влияние на сон и сердечный ритм после излишнего количества выпитого кофе. Синдром отмены, характеризующийся летаргией, раздражительностью и головной болью, проявляется у лиц, потребляющих более 600 мг в день (примерно 6 чашек кофе).

Никотин - это одно из наиболее широко применяемых “законных” фармакологических средств. В настоящее время он считается представителем самых коварных аддиктивных веществ, потому что большинство потребителей не испытывают сильных подкрепляющих ощущений при применении никотина, однако при попытках прекратить курение возникает продолжительная тяга к его употреблению. Никотин приводит к центральному возбуждению электрической активности головного мозга и эйфоризирующему эффекту и вызывает высвобождение катехоламинов из периферических адренергических нервов. Быстро развивается толерантность. Несмотря на убедительные свидетельства серьезной опасности для здоровья с вовлечением множества систем и органов (MMVR, 1993), около 28 % взрослых в США еще курят сигареты, так как являются зависимыми от никотина. Для того чтобы отлучить курильщиков от сигареты, используют различные методы, включая замену табака никотином в форме никотинсодержащих жевательных резинок и медленно высвобождающих никотин трансдермальных лекарственных форм. Эти препараты созданы для применения под медицинским наблюдением в постепенно снижающихся дозировках. Однако похоже, что количество вновь появляющихся курильщиков равно числу тех, кто прекращает курение. За последние годы возросло использование бездымных табачных изделий (понюшки, жевательный табак), особенно среди подростков, очевидно, как реакция на новые рекламные кампании, ориентированные на молодежные группы. Эти про дукты имеют тот же риск возникновения раковых заболеваний и зависимости, что и курительный табак. Краткое описание фармакологии никотина дано в главе 7.

Кокаин используется по меньшей мере в течение 1200 лет в форме привычного жевания листьев коки аборигенами южноамериканских Андов. Впервые кока была импортирована в Европу из' Западного полушария в 1850 г. Кокаин, активное действующее начало коки, был выделен в 1860 г. Его анестезирующие свойства, особенно местноанестезирующее действие, были открыты в 1870-80 гг. Зигмунд Фрейд интересовался этим веществом, полагая, что оно даже может быть панацеей, но энтузиазм знаменитого психиатра угас после несчастного случая с его другом, который пристрастился к кокаину. Коллега Фрейда Карл Келер считается пионером использования кокаина для местной анестезии в глазной хирургии. Это показание к применению сохранилось до настоящего времени.

Амфетамин был синтезирован в конце 1920-х гг. и внедрен в медицинскую практику в 1936 г. Декстроамфетамин является основным представителем этого класса, хотя в последующем появилось много других амфетаминов и их производных, таких как метамфетамин (метедрин, “speed”), фенметразин (прелудин) и метилфенидат (риталин). Число психоактивных гомологов амфетамина продолжает увеличиваться. Первым из них был 2,5-диметокси4-метиламфетамин (DOM, “STP”). Позднее появились метилендиоксиамфетамин (MDA) и метилен-диоксиметамфетамин (MDMA, “экстази”). Последнее вещество имеет в большей степени амфетаминоподобное, нежели галлюциногенное действие.

Было показано, что эти вещества проявляют токсическое действие в отношении серотонинергичес-кой системы мозга животных; возможные последствия их действия для человека пока точно не определены.

Близким по действию является естественный алкалоид катинон, который содержится в листьях и стеблях Catha eduUs, или ката,- растения, культивируемого на Среднем Востоке и в Африке. Жевание ката приводит к эффектам, неотличимым от эффектов амфетаминов.

Химия и фармакология

Химическая структура различных стимуляторов представлена на рис. 31-1. Несмотря на сходство действия, кофеин, кокаин и амфетамин имеют различную структуру.

Соединение группы метилксантинов, кофеин, оказывает центральное действие (и, возможно, периферическое) путем блокады аденозиновых рецепторов. Другие метилксантины, например тео-филлин, имеют такой же механизм действия. Аденозин модулирует активность аденилатциклазы, вызывая в качестве одного из важных периферических эффектов сокращение изолированной гладкой мускулатуры дыхательных путей. Аналогичный механизм, возможно, ответственен за центральный стимулирующий эффект метилксантинов. В высоких концентрациях метилксантины ингибируют фосфодиэстеразу, тем самым подавляя распад цАМФ и увеличивая его внутриклеточную концентрацию. Однако нет уверенности в том, что этот эффект имеет значение для обычных доз ксантинов. Кокаин связывается с переносчиком дофамина в клетки ЦНС, вызывая блок обратного захвата дофамина, а также норадреналина. Считают, что дофамин важен для функции “системы награды” мозга и увеличение его содержания может иметь отношение к высокому потенциалу зависимости от кокаина. Амфетамины могут действовать разными способами, но в основном путем увеличения высвобождения катехоламинергйческих медиаторов. Они также являются слабыми ингибйторами МАО и, благодаря структурному сходству, возможно, являются прямыми катехоламинергическими агонистами.

Несмотря на сильную психическую зависимость от многих из указанных веществ (кокаин является одним из самых сильных подкрепляющих веществ на модели самовведения у животных), полагают, что физическая зависимость развивается редко. Однако сравнительно новые примеры использования этих наркотиков, особенно амфетаминоподобных веществ, выявили типичный синдром отмены, проявляющийся признаками и симптомами, противоположными тем, которые вызывает само вещество. Лишение наркотика ведет к развитию сонливости, повышению аппетита, чувству опустошенности и депрессии. Этот синдром может длиться несколько дней после прекращения приема вещества. Толерантность развивается быстро, и наркоман может принимать большие дозы в сравнении с принимаемыми по терапевтическим показаниям, например для получения анорексигенно-го эффекта.

Клинические аспекты

Злоупотребление амфетамином появилось в 1940-х гг. Вещество включали в больших количествах в ингаляторы, предназначенные для оказания противоотечного действия при лечении насморка. Во время второй мировой войны амфетамины широко применяли в армии. В послевоенный период молодежь в Японии получила свободный доступ к амфетаминам, что способствовало развитию эпидемии злоупотребления и привело в конечном счете к преследованиям и принятию жестких мер по отношению к пользователям этих препаратов. Тем временем в США вещество продолжали использовать в относительно невысоких дозах для приема внутрь, часто чередуя с барбитуратами. В 1960-х гг. характер использования изменился. Предпочти тельным наркотиком стал метамфетамин (возможно потому, что его легче синтезировать нелегально), а предпочтительным путем введения - внутривенные инъекции.

Один из способов злоупотребления амфетамином называется “run”. Повторные внутривенные инъекции производятся для получения “rush” - реакции, напоминающей оргазм, за которой следуют чувство психического подъема и выраженная эйфория. Суточные дозы могут достигать 4000 мг. Через несколько дней такой интоксикации у больного может развиться состояние, напоминающее параноидную Шизофрению. Типичными проявлениями являются ощущения ползания мурашек под кожей, что приводит к характерным местным расчесам. Наконец, “запой” завершается истощением в связи с отсутствием сна и приема пищи с последующим синдромом отмены, рассмотренным ранее.

Появилась также новая форма злоупотребления амфетамином - аналог кокаинового “crack”, при которой выкуриваются кристаллы метамфетамина-основания (“ice”). При курении в мозг быстро поступают болюсные дозы наркотика, что несколько напоминает внутривенное введение. Поскольку длительность эффекта метамфетамина значительно дольше, чем кокаина, интоксикация может продолжаться несколько часов после одного сеанса курения. Будущее покажет, заменит ли “ice” ранее распространенный “crack” или просто станет еще одной из форм наркотизации. Весь парадокс в том, что попытки законодательного регулирования подчас ведут к появлению более опасных наркотиков. После исключения амфетаминов из официальной медицинской практики (основанного на побочных эффектах при использовании доз на 2-3 порядка более высоких, чем терапевтические) на смену им пришел кокаин. Кокаин можно рассматривать как высокоактивный амфетамин (“superspeed”) со всеми, но усиленными, эффектами последнего. Он значительно сильнее вызывает зависимость, чем амфетамины, и при его применении возможны передозировки, приводящие к смерти.

В настоящее время известны два способа применения кокаина. Первый заключается во вдыхании дозы (“line” - предварительно взвешенная доза препарата, завернутая в бумагу и подготовленная для вдыхания). Второй состоит в выкуривании кристаллов кокаина-основания. Кокаин поставляется в виде гидрохлорида и свободного основания

(“crack”), полученного путем обработки соли щелочью и экстрагирования неполярным растворителем. При выкуривании кокаина в виде свободного основания действующее начало поступает в кровь почти столь же быстро, как и при внутривенном введении, поэтому эффекты наркотика сильнее, чем при вдыхании через нос. Внутривенное введение используется редко в связи с опасностью передозировки. Чистота препаратов и их активность варьируют в очень широких пределах.

Период полусуществования кокаина в плазме очень короткий, и эффект одной дозы продолжается около часа. Соответственно введения с целью достижения эйфорических переживаний могут повторяться много раз в течение дня и ночи.

Кокаин может использоваться спорадически, например во время вечеринок, или регулярно в некоторых группах населения, например в среде рок-музыкантов. Применение кокаина может быть также элементом “репертуара” полинаркоманов. “Speedball” - комбинация кокаина и героина для внутривенного введения, примерно удваивает “rush”, но ослабляет другие эффекты. Пациенты, находящиеся на поддерживающей метадоновой программе, которые не могут получить искомый эффект при введении героина, как правило, переключаются на кокаин, эйфоризирующее действие которого не снимается метадоном. Эпидемия появления “кокаиновых детей”, рожденных матерями-наркоманками, явилась новым вызовом для службы здравоохранения в городах (Volple, 1992). Существует явное патологическое влияние на беременность с повышением внутриутробной заболеваемости и смертности. Будут ли у выживших детей наблюдаться какие-то долгосрочные нарушения, покажут будущие исследования.

Помимо параноидного психоза, связанного с хроническим применением амфетамина, внутривенные инъекции с использованием загрязненных шприцев приводят к тем же инфекционным осложнениям, которые характерны для героина. К специфическим поражениям, связанным с хроническим потреблением амфетамина, относится некротический артериит, который захватывает ряд мелких и средних артерий и ведет к обширным кровоизлияниям в мозг и к почечной недостаточности. Передозировка амфетаминов редко заканчивается летальным исходом и обычно поддается лечению галоперидолом. Выраженное сосудосуживающее действие кокаина приводит к увеличению числа больных с тяжелым острым гипертензивным синдромом, приводящим к инфарктам миокарда и инсультам. Местноанестезирующее действие кокаина во многом обусловливает его судорожный эффект. Передозировки кокаина обычно приводят к смерти, и жертвы погибают в течение минут из-за аритмий, угнетения дыхания или судорог. Состояние тех, кто выжил в течение 3 часов, обычно полностью нормализуется. Внутривенное введение диазепама, пропранолола или блокаторов кальциевых каналов считается наилучшим способом лечения.

Длительное лечение

Лицам с остаточными эмоциональными расстройствами, шизофреноподобным психозом или депрессией может потребоватся лечение антипсихотическими или антидепрессивными препаратами перед отменой или во время отмены стимуляторов. Был изучен ряд лекарств для ослабления проявлений синдрома отмены кокаина, уменьшения тяги в период абстиненции и облегчения этого состояния. В настоящее время исследуются дезипрамин, кар-бамазепин, бромокриптин, амантадин, клонидин, бупренорфин, бупропион и другие. Каких-либо специфических программ для лиц, злоупотребляющих стимуляторами, не разработано. Те, кто применяют эти наркотики внутривенно, имеют много общего с героиновыми наркоманами и могут участвовать в программах реабилитации, созданных для больных, зависимых от опиоидов.

Галлюциногены

История

Почти в каждом обществе и в каждой культуре можно найти некоторые растительные продукты (кора, кожура, листья, ягоды и т. п.), которые содержат “галлюциногенные” вещества. Хотя открытие свойств диэтиламина лизергиновой кислоты (ЛСД) произошло в химической лаборатории в 1940-х гг., это тот случай, когда наука просто смоделировала природу. Такие вещества как мескалин и псилоцибин, содержащиеся в бутонах кактуса и “магических” грибах, издавна использовались индейцами Северной и Центральной Америки. Делирианты алкалоидов Atropa belladonna и Datura stramonium также были известны в древних культурах.

Терминология

Хотя мы используем термин “галлюциноген”, он не совсем точен, так как галлюцинации могут быть необязательным эффектом или только одним из эффектов этих веществ. Чтобы подчеркнуть их способность имитировать психозы, часто используют термин “психотомиметики”. Однако состояние, вызываемое этими агентами, не полностью воспроизводит клинику шизофрении. Термин “психоделики” был предложен для того, чтобы оттенить предполагаемое специфическое психотропное действие (“откровение разума”). Однако достигаемый при их помощи эффект не слишком отличается от того, который можно получить при приеме других растормаживающих веществ, включая наиболее распространенный из них - алкоголь.

Вещества, которые мы здесь обозначаем как галлюциногены, используют по разным причинам. Одна из наиболее распространенных связана с тем, что галлюциногены дают новый взгляд на мир и личные проблемы. Первое достигается выраженными в разной степени нарушениями восприятия, тогда как второе - изменением настроения и повышенной склонностью к интроспекции. ЛСД стал галлюциногеном-прототипом, благодаря своей распространенности и потому, что он представляет целое семейство наркотиков со сходными свойствами, и наиболее изучен.

Химия и фармакология

К группе ЛСД-подобных галлюциногенов, кроме ЛСД, относятся мескалин, псилоцибин и родственные соединения. Хотя эти вещества отличаются химически, они имеют некоторые общие клинические свойства и еще более сходные фармакологические характеристики (рис. 31-2). ЛСД - полусинтетическое соединение, неизвестное в природе. Он имеет сходство с алкалоидами спорыньи (глава 16). В природных растительных источниках выявлен прежде всего моноэтиламид, но не диэтиламид. В природе встречаются производное фенилэтиламина, мескалин, и производное индолэтиламина, псилоцибин. Эти вещества имеют сходство с тремя основными медиаторами - норадреналином, дофамином и серотонином.

Несмотря на многочисленные исследования, механизм действия галлюциногенов типа ЛСД неизвестен. На электроэнцефалограмме их эффект проявляется признаками возбуждения ЦНС. ЛСД взаимодействует с несколькими подтипами серото-ниновых 5-НТ-рецепторов мозга. До недавнего времени ЛСД рассматривали как активный антагонист 5-НТгподтипа рецепторов. Он изменяет обмен серотонина, что проявляется увеличением в мозгу концентрации его метаболита 5-оксииндолуксус-ной кислоты. Кроме того, ЛСД проявляет агонистическую активность в отношении 5-НТ- и 5-НТ-рецепторов. Эти свойства могут быть более тесно связаны с галлюциногенным действием ЛСД, так как ряд других лекарств, обладающих антагонистическим эффектом в отношении 5-НТг-подти-па рецепторов, не является галлюциногенами.

Галлюциногены-делирианты, примером которых являются скополамин (глава 8) и некоторые синтетические центральные холинолитики, химически и фармакологически отличаются от группы ЛСД. Их эффекты практически полностью объясняются блокадой центральных мускариновых рецепторов. Сходные психотропные эффекты можно наблюдать при терапевтической или преднамеренной передозировке широко применяемых антимускариновых средств, таких как антихолинергические лекарства для лечения паркинсонизма, трициклические антидепрессанты, спазмолитики. Известны случаи злоупотребления этими лекарственными средствами.

Фенциклидин (РСР, “ангельская пыль” и много других жаргонных названий) является синтетическим производным фенилциклогексиламина. Фенциклидин трудно отнести к какой-либо группе, поскольку он во многом отличается от других галлюциногенов, но главная область его применения - получение галлюциногенного эффекта. Вещество было внедрено в практику в качестве “диссоциативного анестетика” в 1957 г. Предполагали, что такие анестетики могут сделать пациента нечувствительным к боли путем “отделения его телесных функций от психических” без выключения сознания. Галлюциногенный эффект был обнаружен у больных, выходящих из состояния общей анестезии. Препарат прекратили применять у человека, но он сохранился в ветеринарной практике под названием сернилан. Кетамин, гомолог фенциклидина, заменил последний в качестве анестетика для применения у человека (глава 24). Он тоже вызывает галлюциногенный эффект.

Начало нелегального использования фенциклидина датируется 1967 г., когда он быстро завоевал репутацию “плохого” наркотика. В течение нескольких последующих лет он продавался под видом ЛСД, тетрагидроканнабинола (THC) и других галлюциногенов. С 1970-х гг. фенциклидин получил широкое признание и в настоящее время является одним из наиболее распространенных галлюциногенных веществ. Фенциклидин курят, подмешивая порошок в табак, нюхают, принимают внутрь или вводят внутривенно. К счастью, в последнее время наметилась тенденция к снижению частоты применения этого наркотика.

Химические формулы диэтиламида лизергиновой кислоты, мескалина, фенциклидина, псилоцибина и производного амфетамина MDMA

Рис. 31-2. Химические формулы диэтиламида лизергиновой кислоты, мескалина, фенциклидина, псилоцибина и производного амфетамина MDMA

Первые исследователи фенциклидина полагали, что с его помощью можно получить более адекватную модель шизофрении, чем при использовании ЛСД, потому что он вызывает некое подобие социальной изоляции. В мозгу были идентифицированы рецепторы для фенциклидина, которые тесно взаимосвязаны с опиоидными С-рецепторами, если не идентичны им. Вещество взаимодействует и с NMDA-подтипом глутаматных рецепторов как их антагонист. В ранних исследованиях было также показано, что фенциклидин блокирует захват дофамина. Наркотик уникален при сравнении с другими галлюциногенами тем, что поддерживает самовведение у экспериментальных животных.

Клинические эффекты

ЛСД вызывает ряд взаимосвязанных соматических, перцептивных и психических эффектов. Головокружение, слабость, тремор, тошнота, парестезии являются наиболее частыми соматическими симптомами. Основные виды нарушения восприятия - затуманенность зрения, искажение перспективы, оформленные зрительные и более аморфные слуховые галлюцинации, изменение восприятия времени. Изменение психики проявляется нарушением памяти, затрудненностью мышления, лабильностью настроения. Физиологические изменения, вызванные ЛСД, напоминают гиперактивность симпатической системы и центральную стимуляцию, что проявляется мидриазом, повышением ча стоты сердечных сокращений, незначительным повышением АД, тремором и беспокойством. Сходные эффекты вызываются мескалином и псилоцибином, когда их вводят в эквивалентных дозах. Эффекты развиваются быстро, но продолжительность их зависит от дозы и обычно исчисляется в часах. Проявления могут варьировать у разных людей в зависимости от особенностей личности, ожидаемого действия и обстановки, но вышеперечисленные эффекгы отмечаются почти у всех. Типично волнообразное течение эффектов.

Обычные дозы ЛСД у человека составляют примерно 1-2 мкг/кг, что характеризует его как один из самых активных фармакологических агентов. Эффективность при парентеральном введении и приеме внутрь примерно одинакова, поэтому почти всегда препарат вводят энтерально. Псилоцибин обычно вводят в дозах 250 мкг/кг, а мескалин в дозах 5-6 мг/кг. Несмотря на отличия в активности, эффекты препаратов почти идентичны.

Скополамин и другие антимускариновые вещества вызывают делирий с дезориентацией, затруднением мышления, значительным нарушением памяти и бредовыми идеями. Если дозы достаточно велики, указанные нарушения могут продолжаться более суток; некоторые утверждают, что требуется несколько дней для восстановления нормальной памяти. Большинство людей, по крайней мере в условиях эксперимента, оценивают эти ощущения как неприятные и не желают их повторить. Некоторые испытывают страх во время действия препаратов, другие преднамеренно их ищут и повторно используют.

Фенциклидин вызывает отрешенность, дезориентацию, нарушение схемы тела, нарушение проприоцепции. Соматические симптомы и признаки включают оцепенение, нистагм, потливость, тахикардию, гипертензию. Эффекты зависят от дозы. Передозировка может привести к летальному исходу, что отличает данный наркотик от наркотиков группы ЛСД, для которых нехарактерен прямой летальный эффект.

Токсичность

Вредные психологические последствия приема галлюциногенов общеизвестны. Панические реакции (“плохое путешествие”) могут быть связаны с передозировкой, они менее характерны при превышении дозы “уличных наркотиков”. Эти реакции лучше поддаются лечению барбитуратами или бен-зодиазепинами, чем фенотиазинами. Острые психотические или депрессивные реакции вызываются галлюциногенами обычно у лиц с выраженной предрасположенностью. Они более характерны для фенциклидина, чем для других галлюциногенов. Нарушения мышления могут вести к опрометчивым поступкам, угрожающим жизни, поэтому любой человек, находящийся под влиянием одного из наркотиков данной группы, должен быть под наблюдением до тех пор, пока эффект не прекратится.

При передозировке антимускариновых веществ проводят инфузию физостигмина, но обычно предпочитают симптоматическую поддерживающую терапию.

Опасна передозировка фенциклидина, но при своевременной постановке диагноза она поддается лечению. Фенциклидин экскретируется в желудок, поэтому удаление наркотика из организма может быть ускорено промыванием желудка. Выведение можно интенсифицировать подкислением мочи до рН 5.5, поскольку препарат обладает основными свойствами (глава 60, том 2). Для предупреждения судорог или уменьшения возбуждения назначают диазепам; антипсихотические средства в данном случае могут усиливать эти эффекты. Если за острой интоксикацией следует продолжительное ши-зофреноподобное состояние, можно применить антипсихотические средства по курсовой схеме.

Длительное лечение

Определенных программ лечения для лиц, злоупотребляющих наркотиками этого класса, не существует. Более вероятно, что потребители галлюциногенов сохранят привычку к их применению и у них не разовьется полинаркомания. Наилучшая мера - отделение наркомана от микросоциальной среды, практикующей прием галлюциногенов, но оно должно быть добровольным.

Терапевтическое применение

Признанных терапевтических показаний для применения галлюциногенов не существует. ЛСД предлагали для лечения алкоголизма, но объективные доказательства целесообразности его назначения отсутствуют. Усиление эффектов психотерапии - другая область, предложенная для применения, но и здесь ЛСД не имеет преимуществ по сравнению с другими лекарствами. Предпринимались попытки применять ЛСД при шизофрении и депрессии, но выше вероятность того, что он усиливает, а не ослабляет эти нарушения. По данным некоторых исследователей, использование препаратов у онкологических больных позволяет снизить дозы опиоидов, но это наблюдение не подтверждено.

Марихуана

История

Каннабис (конопля) применялся в течение тысячелетий, особенно в Китае и Индии. Он был известен в Греции в период ее расцвета, а несколько позднее и в арабских странах. Считается, что около 200-300 миллионов людей применяют каннабис в той или иной форме. Таким образом, это не только старейшее, но и одно из наиболее широко используемых средств, изменяющих психику. С 1960-х гг. в США отмечается значительный подъем потребления марихуаны. Хотя наркотик и был известен в этой стране ранее, количество потребителей было значительно меньше, и они в основном включали представителей национальных меньшинств. В настоящее время в США около 30-40 миллионов человек периодически используют наркотик и значительное число - регулярно. Последние исследования показали, что количество молодых людей, начинающих применять этот наркотик, снизилось после периода резкого подъема, но снизился и возраст лиц, попробовавших наркотик впервые.

Существует предположение, что конопля представлена несколькими видами, однако ботаники не согласны с тем, что существует более одного вида растения: скорее имеется множество морфологических вариантов одного вида. Некоторые растения отличаются превосходными волокнами, являясь сырьем для пеньки, но считаются плохим сырьем для извлечения фармакологически активного начала, и наоборот. Эти свойства связаны с генетическими различиями. Наибольшее количество вещества содержат цветы и мелкие листья Cannabis sativa. Марихуана - это смесь надземных частей растения, которая по внешнему виду напоминает стрижку травяного газона,- отсюда уличное название наркотика - “травка”. При экстракции смолы растения получают более активный продукт - гашиш.

Химия и фармакокинетика каннабиноидов

Каннабис содержит три основных каннабинои-да: каннабидиол (СВР), Г)9-тетрагидроканнабинол (THC) и каннабинол (CBN). Биосинтез начинается с CBD, продолжается образованием THC и завершается синтезом CBN (рис. 31-3). Таким образом, по соотношению каннабиноидов в растении можно высчитать его возраст. В растении найдено много других вариаций данной структуры, но за исключением THC и его гомологов, другие канна-биноиды не имеют психотропной активности. Содержание THC в разных растениях значительно различается, специально выведенные генетические линии могут содержать до 4-6 % ТНС. Большинство растений содержит THC в количестве 1-2 %.

Предпочитаемая форма использования наркотика в Западных странах - курение. Высокая растворимость THC в липидах обеспечивает быстрый его захват сурфактом легких. Фармакокинетические исследования демонстрируют, что по своим показателям курение почти эквивалентно внутривенному введению за исключением более низкой пиковой концентрации THC в плазме. В некоторых странах Востока каннабис принимают внутрь в форме различных сладостей. Скорость всасывания при таком пути введения замедлена и весьма вариабельна, хотя продолжительность действия больше.

THC активно метаболизируется, и все еще открывают его новые производные. Один из метаболитов (11-гидрокси-ТНС) более активен, чем родительское соединение. Однако это соединение не столь богато представлено, и можно предположить, что основная активность каннабиса определяется ТНС. Высокая липофильность вещества ведет к активной его секвестрации в липидных компарт-ментах, при этом метаболиты могут экскретиро-ваться в течение недели после однократного применения. Возможно ли накопление неизмененного ТНС, остается невыясненным.

Фармакодинамика каннабиноидов

Механизм действия THC является предметом интенсивных исследований. Высокая степень селективности энантиомеров как природных, так и новых каннабиноидов, указывает на существование высокоизбирательного рецептора. Сообщалось о предполагаемом эндогенном лиганде (Devane,

Рис. 31-3. Структуры трех основных каннаби-ноидов в марихуане. Только ТНС обладает психотропным действием. С5Нп - и-пентил. Стрелки указывают последовательность биосинтеза 1992). Синтетические каннабиноиды-агонисты с высокой активностью и стереоселективностью в поведенческих тестах были использованы для характеристики мест связывания каннабиноидов. Оказалось, что аффинитет при связывании коррелирует с относительной активностью в биологических тестах, указывая на то, что рецептор опосредует и фармакологические эффекты. Места связывания наиболее обильно представлены в эфферентных ядрах базальных ганглиев, ретикулярной части черной субстанции, бледных шарах, гиппокампе и в стволе мозга. Рецептор был клонирован и выявлено, что он сопряжен с G-белком. Исследования с применением позитронной эмиссионной томографии показали, что после введения THC его метаболизм усиливается в тех же областях, в которых локализованы рецепторы, что указывает на участие рецепторов в клиническом эффекте вещества. Медиаторную роль в активности THC могут играть проста-гландины, но конкретный механизм остается невыясненным. Высокая липофильность THC позволила предположить неспецифический мембранотроп-ный эффект, но это не может объяснить стереоселективность действия.

THC оказывает ряд фармакологических эффектов, имеющих определенное сходство с амфетаминами, ЛСД, алкоголем, седативными средствами, атропином и морфином. Таким образом, вещество не соответствует каким-либо традиционным фармакологическим классификациям и может рассматриваться как представитель отдельного класса.

Малые дозы THC могут оказывать эффект, не отличимый от плацебо-эффекта, однако большие дозы оказывают несомненное фармакологическое действие. Опытные потребители определяют действие после двух-трех затяжек. При продолжении курения эффекты возрастают, достигая максимума через 20 минут после его окончания. Большинство эффектов наркотика исчезает через 3 часа, к этому времени его концентрация в плазме становится низкой. Пиковый эффект после энтерального введения может задержаться до 3-4 часов после начала приема, однако он продолжается в течение 6-8 часов.

Ранняя стадия эффекта (“подъем”, “high”) характеризуется эйфорией, бесконтрольным смехом, изменением восприятия времени, деперсонализацией и повышением остроты зрения. Позднее субъект расслабляется, погружается в интроспекцию, испытывает дремотное состояние или даже погружается в сон. Мышление и концентрация внимания затрудняются, хотя усилием воли человек может сосредоточиться.

Двумя характерными признаками интоксикации каннабисом являются повышение частоты сердечных сокращений и покраснение конъюнктивы. Последнее хорошо коррелирует с концентрацией дей ствующего начала в плазме. Величина зрачков не изменяется. АД может понизиться, особенно в вертикальном положении. Может отмечаться противорвотный эффект. Также могут наблюдаться мышечная слабость, тремор, неустойчивость, усиление глубоких сухожильных рефлексов. Практически любой сложный психологический тест выявляет нарушения, если доза достаточно велика. Специфических биохимических изменений у человека при применении наркотика не обнаруживается.

Толерантность наблюдается практически у всех видов животных, которые были исследованы. У человека она очевидна только после длительного интенсивного применения. Различные степени толерантности характерны для различных эффектов вещества, в частности сравнительно быстро развивается привыкание к вызванной наркотиком тахикардии. После хронического потребления очень высоких доз отмечается мягкий абстинентный синдром.

Опасность для здоровья

Использование марихуаны вызывает озабоченность из-за возможного неблагоприятного влияния на здоровье, особенно в связи с тем, что ее применяет в основном молодежь. Сведения о негативных последствиях весьма противоречивы и существует много проблем, касающихся корректности самих исследований. Во-первых, довольно трудно доказать или отвергнуть наличие вредных эффектов у человека на основании экспериментов на животных. Во-вторых, потребителями являются в основном молодые и здоровые люди. В-третьих, каннабис часто используется в сочетании с алкоголем и табаком. И, в-четвертых, многие исследователи исходно настроены против применения каннабиса.

Три эпидемиологических исследования в развивающихся странах не смогли выявить определенных доказательств нарушений здоровья среди активных потребителей каннабиса, но существует вероятность того, что эти исследования малочувствительны. Экспериментальные исследования, при которых испытуемые активно курили каннабис разные по продолжительности периоды, показали снижение уровня тестостерона в сыворотке у мужчин и сужение воздухоносных путей. Данные о влиянии на иммунные механизмы, хромосомы и клеточный метаболизм часто противоречивы. Влияние на плод еще точно не определено.

У активных курильщиков марихуаны могут быть те же проблемы хронического бронхита, бронхообструктивных состояний и метаплазии клеток слизистой, как и у курильщиков табака. Может ухудшиться течение стенокардии в связи с тахикардией, ортостатической гипотензией и повышением содержания карбоксигемоглобина. Водительские навыки, вероятно, тоже должны ухудшаться, но это непросто доказать с помощью обычных тестов. “Амотиваци-онный синдром”, при котором многообещающие молодые люди с очевидными достижениями теряют интерес к школе и карьере и погружаются в наркотическую субкультуру - реальный факт, но нельзя быть уверенным в том, является ли употребление наркотика причиной проблемы или это просто персональный выбор. Острые панические реакции, токсический делирий, параноидные состояния и психозы редки. Повреждения мозга не подтверждены у человека, хотя на животных получены некоторые данные об его ультраструктурных изменениях.

Терапевтическое применение

Одно время каннабис числился в лекарственных формулярах, но не использовался по медицинским показаниям. Сейчас интерес к его применению с терапевтическими целями оживился. Многократно подтверждены наблюдения о снижении внутриглазного давления после приема внутрь ТН С. Остается убедиться в том, имеют ли препараты каннабиса какие-либо преимущества по сравнению с другими средствами для лечения глаукомы. Изучалась также возможность уменьшения с их помощью тошноты и рвоты при химиотерапии в онкологии. На фармацевтическом рынке для применения по этому показанию имеется ТИС под названием дро-набинол (Маринол). Оказалось возможным предотвратить тошноту и рвотный рефлекс в дозах, которые лишь незначительно влияют на психику. Другой гомолог левонантрадол, вероятно, может использоваться в медицине как аналгетик, как вещество для уменьшения мышечных спазмов или даже как антиконвульсант. Однако необходимо доказать, что любое из этих средств имеет преимущества перед стандартными лекарствами.

Лечение

Лишь небольшое число лиц, потребляющих каннабис, обращается за медицинской помощью. Тем не менее многие, кто прекратил потребление наркотика, были приятно удивлены повышением ясности своего мышления. Марихуана рассматривается как заменитель алкоголя, но чаще она потребляется вместе с ним, хотя алкоголизм как осложнение употребления марихуаны, встречается редко. Марихуана иногда используется в структуре полинаркоманий, и в этом случае может потребоваться лечение, которое направлено на избавление от пристрастия к более опасному наркотику.

Вещества, используемые для ингаляции

Структура некоторых часто применяемых для ингаляции веществ

Рис. 31-4. Структура некоторых часто применяемых для ингаляции веществ

История

Открытие опьяняющих эффектов ингаляционных препаратов связывают с именем Хемфри Дей-ви, который в 1799 г. исследовал на себе и других действие закиси азота. По мере внедрения других ингаляционных анестетиков, таких как хлороформ и эфир, они также использовались не по медицинским показаниям. Такое применение сохранилось, к нему добавились случаи ингаляции галотана. В настоящее время преобладают три типа веществ, используемых для вдыхания: I) промышленные растворители, включая ряд углеводородов (например, толуол); 2) аэрозольные пропелленты (различные фторуглероды); и 3) органические нитриты, такие как амил- или бутилнитрит.

Химия и фармакология

Структура некоторых веществ, используемых для ингаляции, показана на рис. 31-4. Механизм действия ингаляционных анестетиков обсуждается в главе 24.

Клинические аспекты

Закись азота, ранее труднодоступная, в настоящее время продается свободно. При применении она вызывает нарушение концентрации внимания, эйфорию, оцепенение, звон в ушах, неустойчивость походки, зрительные и слуховые расстройства. Она обычно используется в виде смеси 35 % закиси азота с кислородом, поскольку введение 100 % закиси азота может вызвать асфиксию и смерть.

Эфир и хлороформ доступны через магазины химических реактивов. Для ингаляции паров используется ткань, смоченная летучей жидкостью.

После начального периода возбуждения может происходить потеря сознания. Эфир очень горюч. Га-лотан обычно доступен только медицинскому персоналу.

Ряд промышленных растворителей, которые могут использоваться для ингаляции, легко доступен, и использование этих веществ не поддается контролю. К ним относятся бензин, растворители для красок, клеи, резиновый цемент, распылители акриловых красителей, крем для обуви, растворители жира. Токсичными ингредиентами могут быть толуол, гептан, гексан, бензол, трихлорэтилен, метилэтилкетон и другие. Вследствие своей доступности эти вещества широко используются. Аэрозольные пропелленты также были легко доступны, хотя в последнее время производители переходят на замену фторуглеродных пропеллентов менее опасными материалами.

Мотивами употребления вдыхаемых веществ являются влияние сверстников, низкая стоимость, легкая доступность, удобная упаковка, быстрая и кратковременная интоксикация и повышение настроения. Основные потребители - мальчики-подростки из низших социально-экономических слоев общества. Как правило, у них имеются существенные проблемы в школе и в семье. При применении упомянутых веществ развивается психологическая зависимость.

Клинические эффекты промышленных растворителей кратковременны и продолжаются только 5-15 минут. Обычно какую-либо ткань смачивают растворителем и вдыхают его пары. Аэрозольные пропелленты вдыхают с помощью пластиковых мешков. Эйфория и чувство опьянения сменяются дезориентацией, ощущением замедления хода времени и, возможно, галлюцинациями.

Органические нитриты заслужили репутацию сексуальных усилителей. Амилнитрит используется в медицине для лечения грудной жабы в форме хрупких стеклянных ампул, покрытых материей. Когда ампулу разбивают, она издает хлопающий звук (отсюда прозвище “хлопушка”). “Уличные” препараты (изобутилнитрит в бутылках) в некоторых регионах легко доступны. Ингаляция вызывает головокружение, учащение сердцебиений, понижение АД, покраснение кожи. Главное влияние, которое может оказать препарат на сексуальную функцию, видимо, снятие торможения. За исключением единичных примеров метгемоглобинемии, связанной с избытком нитритов, имеется мало сообщений о серьезных вредных эффектах.

Токсичность

Хлороформ оказывает выраженное токсическое действие на печень и почки. Ряд вредных эффектов вызывают промышленные растворители: повреждение печени и почек, поражение периферических нервов и, возможно, повреждение мозга, угнетение костного мозга, заболевания легких. Ингаляция фторуглеродов может привести к неожиданной смерти из-за желудочковой аритмии или асфиксии. Нитриты сравнительно безопасны, но могут оказаться опасными для лиц с сердечнососудистыми заболеваниями.

Избранная литература

Bock G. R., Whelan J. (eds) Cocaine: Scientific and Social Dimensions. (Ciba Foundations Symposium 166.) Wiley, 1992.

Collier H. O. J. Physiological basis of opiate dependence. Drug Alcohol Depend. 1983; 11:15.

Devane W. A. et al. Isolation and structure of a brain constituent that binds to the cannabinoid receptor. Science, 1992; 258: 1946.

GrabowskiJ., Dworkin S. I. Cocaine: An overview of current issues. Int. J. Addict. 1985; 20:1065.

Hollister L. E. Chemical Psychoses: LSD and Related Drugs. Thomas, 1968.

Hollister L. E. Health aspects of cannabis. Pharmacol. Rev. 1986; 38: I.

Johanson C.-E., Fischman M. W. The pharmacology of cocaine related to its abuse. Pharmacol. Rev. 1989; 41: 3.

Kalix P., Braenden 0. Pharmacological aspects of the chewing of khat leaves. Pharmacol. Rev. 1985; 37: 149.

Koob G. F., Bloom F. E. Cellular and molecular mechanisms of drug dependence. Science, 1988; 242: 715.

Nestler E. J. Molecular mechanisms of drug addiction. J. Neurosci. 1992; 12: 2439.

Smith D. E. et al. (eds) Amphetamine Use, Misuse and Abuse. G. K. Hall, 1979.

WHO: Report of the advisory group meeting on adverse health consequences of volatile solvents/ inhalants. Mexican Institute of Psychiatry, Mexico City, Mexico. 1986; April: 21.

Мы благодарны автору и издательствам, которые не противодействует, а способствует образованию медицинских работников.
В случае нарушения авторских прав, пожалуйста, напиши нам и материалы будут незамедлительно удалены!