ПРИМЕР. При застойной сердечной недостаточности может снижаться метаболизм первого прохождения. Это приводит к созданию более высоких концентраций ЛВ, обладающих эффектом "первого прохождения”. Например, площадь под фармакокинетической кривой для празо-зина значительно больше у пациентов с сердечной недостаточностью по сравнению со здоровыми67. Биодоступность пероральной формы ги-дралазина — другого ЛВ с выраженным эффектом первого прохождения, применяющегося иногда в комбинации с нитросорбидом при сердечной недостаточности, — также может повышаться при этом заболе-вании68. С другой стороны, у ЛВ, которым требуется печеночный метаболизм для превращения в активную форму (например, таких ингибиторов АПФ, как эналаприл, периндоприл, квинаприл и рамиприл), нарушение метаболизма первого прохождения в печени ведет к снижению концентрации или замедлению начала их действия (табл. 4.16)69.

Таблица 4.16. Метаболизм "первого прохождения" при хронической сердечной недостаточности

Препарат Степень пресистемного метаболизма, %
Гидралазин 20—60
Изосорбид динитрат 20—60
Лидокаин (при приеме внутрь) 30—50
Морфин 20—30
Празозин 50—70

Факторы, определяющие снижение почечной элиминации ЛВ при ЗСН

Элиминация из организма ЛВ печенью и почками. Большинство ЛВ жирорастворимы и должны подвергнуться печеночной биотрансформации в более растворимые соединения перед выведением. Наиболее важными факторами, приводящими к сниженной печеночной элиминации ЛВ при застойной сердечной недостаточности, являются:

сниженный печеночный кровоток;

уменьшенная окислительная способность гепатоцитов в связи с гипоксией;

сниженная метаболизирующая способность в связи с застоем крови.

При сердечной недостаточности имеют место снижение эффективного печеночного кровотока и повышенный венозный застой. Венозный застой в печени может нарушать функцию ее микросом и снижать выведение таких ЛВ, как теофиллин и варфарин. Более высоких, чем ожидалось, концентраций в плазме достигают органические нитраты, морфин, празозин и гидралазин. Вместе с тем, хотя печеночные функциональные тесты у пациентов с сердечной недостаточностью часто выходят за пределы нормальных зна-чений70, их значения не коррелируют с функцией печеночных микросом71.

Почечная экскреция ЛВ определяется скоростью клубочковой фильтрации, концентрацией ЛВ в плазме и его молекулярным весом. Почечный клиренс является суммарным результатом клубочковой фильтрации, активной канальцевой секреции и канальцевой реабсорбции. Ангиотензин II играет важную роль в сохранении функции почек путем поддержания тонуса выносящей артериолы у пациентов со значительно сниженным почечным кровотоком. У таких пациентов ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II могут вызывать заметное ухудшение функции почек. У большинства пациентов с застойной сердечной недостаточностью тем не менее азотемия обычно умеренная и хорошо перено-сится72. При сердечной недостаточности клубочковая фильтрация обычно снижена, и элиминация ЛВ, выводящихся почками, часто нарушена. У пациентов с застойной сердечной недостаточностью отмечается также повышенная канальцевая реабсорбция.


⇐ вернуться к прочитанному | | перейти на следующую страницу ⇒

Мы благодарны автору и издательствам, которые не противодействует, а способствует образованию медицинских работников.
В случае нарушения авторских прав, пожалуйста, напиши нам и материалы будут незамедлительно удалены!