Поскольку при сердечной недостаточности печеночный кровоток нарушен больше, чем функция почек, снижена активность ферментов, то более вероятна токсичность тех ЛВ, которые метаболизируются в печени, чем тех, которые элиминируются почками73.

Кажущийся объем распределения. Как было отмечено выше (см. гл. 2), объем распределения — это теоретическая величина, которая определяется как объем плазмы, в котором должно раствориться ЛВ, чтобы достичь измеренной его концентрации в плазме. Можно ожидать, что объем распределения будет увеличен при сердечной недостаточности. Тем не менее жидкость имеет тенденцию задерживаться в клетках и не находится в прямой связи с объемом кровотока. Напротив, объем распределения ряда препаратов уменьшен при сердечной недостаточности; следовательно, может потребоваться уменьшение терапевтических доз (например, для лидокаина, прокаинамида)74. Снижение объема распределения препаратов у пациентов с сердечной недостаточностью является также результатом снижения перфузии тканей. Так, объем распределения прокаинамида при сердечной недостаточности снижается на 25%, а лидокаина — на 50%. Поэтому для любой дозы данного препарата соответственно достигаются и более высокие их концентрации в плазме крови. Таким образом, начальные терапевтические дозы должны быть пропорционально уменьшены. Вместе с тем у пациентов со II— III функциональными классами сердечной недостаточности по ЫУНА ингибиторы АПФ, являющиеся стандартом современного лечения пациентов с систолической дисфункцией, могут сводить к минимуму влияние застойной сердечной недостаточности на распределение ЛВ, увеличивая почечный кровоток75.

Время полувыведения. Как было показано в гл. 3, время по-лувыведения пропорционально объему распределения и обратно пропорционально клиренсу. Для многих ЛВ снижение клиренса при ЗСН ассоциируется со сниженным объемом распределения (например, лидокаин), так что период полувыве-дения у пациентов с застойной сердечной недостаточностью может незначительно отличаться от такового у здоровых лиц. Поэтому обычно при сердечной недостаточности не следует корректировать интервалы между приемами лекарственных препаратов.

Изменение времени полувыведения

Возможные причины уменьшения диуретического эффекта ЛВ при ЗСН

Особенности фармакокинетики диуретиков при ЗСН. Хроническая сердечная недостаточность характеризуется развитием толерантности или уменьшением терапевтического ответа на прием диуретических препаратов. Данный феномен связан с изменением как фармакокинетики, так и фармакодинамики диуретиков при сердечной недостаточности76.

Существует уникальный и клинически значимый интервал времени доставки ЛВ в мочу для петлевого диуретика, при котором натрийуретический ответ на петлевой диуретик является оптимальным (рис. 4.10). Эта величина соответствует крутой части сигмовидной кривой "доза—эффект" диуретика и расположена между пороговой концентрацией (или минимальной эффективной дозой) и плато концентрации (или дозой, выше которой не будет получено дополнительного эффекта). Доза и скорость поступления диуретика пропорциональны его концентрации в плазме крови. Таким образом, всасывание (и доставка в мочу) принятых внутрь петлевых диуретиков должно происходить со скоростью, достаточной для достижения значимого терапевтического эффекта.


⇐ вернуться к прочитанному | | перейти на следующую страницу ⇒

Мы благодарны автору и издательствам, которые не противодействует, а способствует образованию медицинских работников.
В случае нарушения авторских прав, пожалуйста, напиши нам и материалы будут незамедлительно удалены!