Зависимость "доза—эффект" для петлевых диуретиков

Рис. 4.10. Зависимость "доза—эффект" для петлевых диуретиков

1 — минимальная эффективная доза

2 — оптимальная доза

3 — плато

При сердечной недостаточности, когда снижена скорость всасывания диуретиков, нарушается их диуретическая эффективность. Этот феномен особенно важен, когда абсорбция диуретика неустойчива (как у фуросемида) и используются низкие дозы ЛВ (40—80 мг фуросемида). Кроме того, ухудшение функции почек при застойной сердечной недостаточности вносит дополнительную вариабельность в эффективность перорально назначаемых петлевых диуретиков, поскольку плазменный уровень препарата, необходимый для порогового эффекта, в этом случае повышен. Таким образом, при замедленной абсорбции диуретика и нарушенной вследствие сердечной недостаточности функции почек нарушенный ответ на пероральный прием фуросемида может быть ошибочно принят за резистентность к диуретику77.

— 167 —

Кроме того, следует учитывать, что у пациентов с ЗСН скорость клубочковой фильтрации функционально зависит от индуцированной ангиотензином II констрикции выносящих артериол, поскольку при сердечной недостаточности давление в приносящих артериолах не может поддерживать клубочковое капиллярное давление на уровне, необходимом для эффективной фильтрации. Когда таким пациентам назначаются ингибиторы АПФ, скорость клубочковой фильтрации падает в результате снижения сопротивления в выносящих артериолах и, следовательно, сниженного клубочкового капиллярного давления. Этот хрупкий гемодинамичес-кий баланс становится еще более явным при ограничении потребления натрия с пищей и/или чрезмерном диурезе, т.е. при условиях, приводящих к дальнейшему снижению кровотока по афферентным артериолам (как при наличии, так и при отсутствии изменений системного артериального давления)78.

Снижение постнагрузки как гидралазином, так и ингибиторами АПФ может влиять на диуретический эффект при сердечной недостаточности, если позволить системному артериальному давлению упасть ниже критических для почечной перфузии значений. Влияние снижения постнагрузки (и снижения артериального давления) на диуретический эффект особенно очевидно, когда применяется пе-роральная диуретическая терапия ЗСН, особенно если существует непредсказуемая скорость абсорбции петлевого диуретика.

ПРИМЕР. Обычные дозы каптоприла (25 мг) остро подавляли натрий-уретический и диуретический ответ на фуросемид только при умеренном снижении артериального давления. Экскреция натрия снижалась с 623% по сравнению с исходным уровнем на фуросемиде как монотерапии только до 242% от исходного уровня, если перед фуросемидом назначался каптоприл. Вместе с тем очень низкая доза каптоприла (1 мг), которая не снижает уровень ангиотензина II или системное артериальное давление, усиливает натрийуретичес-кий ответ на применение фуросемида79.

Приведенные данные подчеркивают важность снижения постнагрузки и артериального давления при устранении эффекта ангиотензина II, поддерживающего скорость клубочковой фильтрации как возможной причины снижения эффекта диуретика при застойной сердечной недостаточности.


⇐ вернуться к прочитанному | | перейти на следующую страницу ⇒

Мы благодарны автору и издательствам, которые не противодействует, а способствует образованию медицинских работников.
В случае нарушения авторских прав, пожалуйста, напиши нам и материалы будут незамедлительно удалены!