Лечение больных со стенокардией зависит в первую очередь от тяжести ее проявления, течения болезни и особенностей патофизиологических механизмов возникновения приступов стенокардии различных форм. При выборе медикаментозных препаратов, их дозировки, сочетаний и методики лечения для каждого конкретного больного врачу следует исходить из классификации стенокардии, принятой ВОЗ в 1979 г.

В классификации ВОЗ (1979) выделяются две формы стенокардии: стенокардия напряжения и стенокардия покоя (спонтанная стенокардия) По характеру течения различают стенокардию стабильную и нестабильную. Отличительным признаком стабильной стенокардии является стереотипный для конкретного оольного характер болевых приступов. Стабильной можно считать стенокардию с давностью возникновения приступов (или нового стереотипа боли) не менее 1-3 (по мнению разных авторов) месяцев. Стенокардия может быть стабильной на протяжении многих лет. Канадская классификация стабильной стенокардии основана на оценке толерантности больного к физическим нагрузкам и включает четыре функциональных класса — от редких приступов при высоких нагрузках до тяжелой стенокардии напряжения и покоя.

Прогрессирующая нестабильная стенокардия характеризуется внезапным изменением клинических проявлений: нарастанием частоты, интенсивности, длительности приступов стенокардии, появлением приступов в состоянии покоя и ночных приступов.

Термин «нестабильная стенокардия» — собирательное понятие, включающее впервые возникшую стенокардию, прогрессирующую стенокардию напряжения и появившуюся впервые или участившиеся приступы спонтанной стенокардии. Возникновение нестабильной стенокардии чревато опасностью возникновения в ближайшее время инфаркта миокарда. Стабильная и нестабильная стенокардия имеют разное клиническое течение, различный прогноз и, по-видимому, патофизиологические особенности, что и определяет выбор медикаментозного лечения.

Основой болевого приступа является ишемия миокарда из-за несоответствия (дисбаланса) между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой коронарным кровотоком. Потребности миокарда в кислороде возрастают при усилении работы сердца, в частности, при физических нагрузках. Вследствие атеросклеротического стенозирования одной или нескольких коронарных артерий кровоток по ним не может увеличиться для удовлетворения возросших потребностей. Потребность миокарда в кислороде определяется также величиной систолического напряжения стенки миокарда, частотой сердечных сокращении и сократительной способностью миокарда. Напряжение миокарда в свою очередь зависит от внутрижелудочкового давления и от объема желудочка (схема 4).

Схема 4

Патогенез ишемии гшокарда

Считают, что несоответствие поступления кислорода к миокарду при усилении работы сердца — основной механизм возникновения приступа стенокардии. При нестабильной стенокардии увеличение работы сердца нельзя считать решающим фактором, вызывающим ишемию миокарда. Важнейшую роль в возникновении нестабильной стенокардии играет уменьшение коронарного кровотока вследствие спазма венечных сосудов (динамический стеноз). Этот термин отражает современные представления о взаимодействии патофизиологических механизмов, вызывающих преходящие нарушения проходимости коронарных артерий. Определяющими факторами на фоне атеросклеротических изменений последних являются повышение их тонуса и обратимая внтурисо-судистая агрегация тромбоцитов, сопровождающаяся высвобождением из тромбоцитов спазмогенных субстанций: тромбоксана А2, серотонина и др., которые приводят к обратимой тромботической окклюзии в месте ограниченного стеноза артерии. Взаимосвязь этих факторов осуществляется системой мощных активных биологических агентов — простагландинов, в частности ТхА2, образующихся в сосудистой стенке и тромбоцитах и способных изменять их функциональное состояние. Факторы, регулирующие тонус коронарных сосудов, пока недостаточно изучены.


⇐ вернуться к прочитанному | | перейти на следующую страницу ⇒

Мы благодарны автору и издательствам, которые не противодействует, а способствует образованию медицинских работников.
В случае нарушения авторских прав, пожалуйста, напиши нам и материалы будут незамедлительно удалены!