Понятно, что решающее значение имеет первый довод. Несмотря на все достоинства ингибиторов АПФ и антагонистов кальция, все же следует признать, что их положительное влияние на прогноз больных артериальной гипертонией еще предстоит доказать. Тем не менее единственно правильным следует считать индивидуализированный подход, так как лечить нужно все-таки не артериальную гипертонию, а больного со всеми его сопутствующими заболеваниями и факторами риска, которые могут отразиться на выборе антигипертензивного препарата. Например, диуретикам следует отдать предпочтение у женщин среднего возраста с избыточной массой тела и отеками у пожилых людей; Р-адреноблокаторам — у молодых людей со склонностью к тахикардии, а также больных инфарктом миокарда, ИБС; антагонистам кальция — при наличии вазоспастической стенокардии, синдрома Рейно, бронхиальной астмы; ингибиторам АПФ — при сахарном диабете, перенесенном инфаркте миокарда, сердечной недостаточности. Нельзя пренебрегать и другими обстоятельствами.

Для одного больного главное значение имеет стоимость лекарственного препарата, а для другого -удобство его применения (один раз в день). Если не учесть желание пациента, то не исключено, что он через некоторое время просто прекратит прием назначенного ему препарата.

Показания или противопоказания применения диуретиков и р-адреноблокаторов в качестве средств первого ряда при артериальной гипертонии

Сравнительная оценка ингибиторов АПФ и антагонистов кальция

Эффекты препаратов обоих классов

Обеспечивают оптимальную физическую, умственную и сексуальную активность, не лают центральных эффектов Не влияют на липидный обмен

Не влияют на толерантность к глюкозе или даже улучшают ее Вызывают регресс гипертрофии левого желудочка Предупреждают экспериментальный атеросклероз (в основном антагонисты кальция)

Улучшают растяжимость стенки артерий

Благоприятно влияют на течение диабетической нефропатии

Уменьшают проявления синдрома Рейно

Ингибиторы АПФ предпочтительны

Сердечная недостаточность В комбинации с диуретиками Низкое потребление соли Антагонисты кальция предпочтительны

В комбинации с (З-адреноблокаторами Стенокардия, особенно вазоспастическая Необходимость экстренного снижения высокого АД Синдром Рейно

Большинству больных артериальной гипертонией рано или поздно приходится добавлять 2-3-й антиги-пертензивный препарат. При переходе ко второй ступени лечения артериальной гипертонии необходимо учитывать, что некоторые средства усиливают действие друг друга. Пример ми таких комбинаций являются следующие: диуретик и антагонист кальция или ингибитор АПФ, антагонист кальция и ингибитор АПФ, антагонист кальция дигидропиридинового ряда и Р-адреноблокатор. Как правило, одним из компонентов комбинированной терапии является диуретик, который входит в состав большинства фиксированных комбинированных препаратов.

До каких же цифр снижать АД?

В 1987 г. J.Cruickshank и соавт. предположили существование так называемой J-образной зависимости между смертностью от ИБС и степенью снижения АД у больных артериальной гипертонией. В соответствии с высказанной гипотезой первоначальное снижение смертности в результате антигипертензивной терапии может смениться ее повышением, когда АД падает ниже определенного уровня (диастолическое АД < 85 мм рт.ст.). Полагают, что увеличение риска может быть следствием нарушения перфузии миокарда при резком снижении АД у больных с атероск-леротически и сужением коронарных артерий. Вопрос о существовании J-ооразной зависимости остается спорным. Результаты мета анализа целого ряда исследований продемонстрировали прогрессирующее снижение чис!а коронарных и цереброваскулярных осложнений по мере снижения АД; частота их оказалась минимальной при самом низком АД. Против гипотезы J-образной связи свидетельствуют и результаты исследования SHEP, которое проводилось у пожилых больных с изолированной систолической артериальной гипертонией. Исходно диастолическое АД в среднем составляло 77 мм рт.ст., а после лечения снизилось до 68 мм рт.ст. При этом было выявлено достоверное снижение числа коронарных осложнений на 25%. Окончательно разрешить имеющиеся сомнения позволит исследование НОТ (Hypertension Optimal Treatment — оптимальное лечение гипертонии), которое проводится в настоящее время. Пока же очевидно, что снижать АД следует постепенно и осторожно; кстати, современные антигипергензив-ные средства пролонгированного действия как раз и дают такой эффект. Целью лечения должно быть диастолическое АД 85 мм рт. ст. и систолическое АД 125 мм рт.ст.


⇐ вернуться к прочитанному | | перейти на следующую страницу ⇒

Мы благодарны автору и издательствам, которые не противодействует, а способствует образованию медицинских работников.
В случае нарушения авторских прав, пожалуйста, напиши нам и материалы будут незамедлительно удалены!