Чрезвычайно сложным представляется вопрос о применении тромболитических препаратов при истощении плазминогена в крови, что наблюдается нередко при тяжелом стенозирующем атеросклерозе, рецидивирующей тромбоэмболии и инфаркте миокарда, тяжелом ожирении, гиперлипидемии и др. (табл. 11.48). Введение активаторов фибриноли-за у этих больных не повышает фибринолитическую активность из-за отсутствия предшественника плаз-мина или его ингибирования антиактиваторами или антитромбином III. В данной ситуации целесообразно введение больших доз препарата длительным курсом для возможной инактивации ингибиторов

Факторы, определяющие эффективность тромболитической и антикоагулянтной терапии

Примечание. Ингибиторы плазмина — немедленные (с^-макроглобулин, Сринактиватор, а|-антиплазмин) и прогрессивные (а2-антиплазмин и т.д.). В таблице приведены наиболее часто встречающиеся сочетания изменений активности фибринолитических и антифибринолитических факторов; нд — нет данных.

плазмина или плазминогена, а также комбинированное применение стрептокиназы и урокиназы с препаратами плазминогена, свежей плазмой.

Отсутствие адекватного исходного лабораторного контроля значительно снижает эффективность тромболитических препаратов.

Различают тромболизис системный (введение тромболитических препаратов в системный кровоток) и локальный (интракоронарная, внутриартери-альная или венозная инфузия), при которой в значительной мере расширяются показания к тромболитической терапии, повышается ее эффективность, снижается число осложнений. Показана высокая эффективность тромболитической терапии при вливании препарата в коронарное русло, систему легочной артерии, артериовенозный шунт и т.д.

Существуют показания и строгие противопоказания к применению основных тромболитических препаратов — стрептокиназы и урокиназы.

Абсолютные противопоказания к применению тромболитических средств: любой геморрагический диатез, язва или рак желудка, инфекционныи эндокардит, состояние после обширной операции (6-10 дней); тяжелая гипертония с диастолическим давлением выше 105 мм рт.ст.; состояние после аорто- и артериографии (7-14 дней); тяжелая форма сахарного диабета с ретинопатией; I триместр беременности.

Относительные противопоказания к применению тромболитических средств: возраст старше 70 лет; недавняя стрептококковая инфекция (для стрептокиназы); активная форма туберкулеза; хроническая почечная недостаточность; тяжелая гепатоцеллю-лярная недостаточность.

Существуют некоторые отличия в действии стрептокиназы и урокиназы при тромбоэмболических заболеваниях. При введении стрептокиназы коагуляционные сдвиги проявляются в падении содержания фибриногена, повышении фибринолитичес кой активности и уровня продуктов распада фибриногена, угнетения агрегации эритроцитов и тромбоцитов. Эти изменения наблюдаются в течение 4-6 ч после прекращения вливания стрептокиназы. При введении урокиназы коагуляционные сдвиги наступают через 3-6 ч, но держатся гораздо дольше, чем при введении стрептокиназы. При лечении стрепто-киназой нередко появляются озноб, коллаптоидное состояние и гипертермия, чего не бывает при лечении урокиназой. Урокиназу можно с успехом применять в тех случаях, когда лечение стрептокиназой не показано (стрептококковая инфекция). Урокина-зу можно вводить повторно, чего нельзя делать со стрептокиназой. Урокиназу целесообразно комбинировать с небольшими дозами гепарина, что не всегда возможно при лечении стрептокиназой. При остром инфаркте миокарда с одинаковым эффектом и риском можно использовать стрептокиназу и урокиназу (желательно коротким курсом) (табл. 11.49).


⇐ вернуться к прочитанному | | перейти на следующую страницу ⇒

Мы благодарны автору и издательствам, которые не противодействует, а способствует образованию медицинских работников.
В случае нарушения авторских прав, пожалуйста, напиши нам и материалы будут незамедлительно удалены!