3 раза чаше) и искусственная вентиляция легких, а также дыхательная недостаточность, выявляемая у 70% больных.

От 1/3 до половины всех случаев нозокомиальных пневмоний возникает в отделениях интенсивной терапии, особенно в послеоперационных отделениях. У половины из этих больных имела место механическая респирация или вентиляционная поддержка. Интубация с механической вентиляцией в 10-12 раз повышает частоту возникновения пневмонии со смертельным исходом, достигающим 67%, в то время как больные с трахеостомой и без вентиляции умирают гораздо реже (в 25% случаев).

Патогенез нозокомиальной пневмонии, возникающей в отделениях интенсивной терапии, представлен на схеме 23. Патогенез складывается в основном из следующих моментов: аспирация флоры из верхних дыхательных путей (орофарингса), особенно вследствие интубации, понижение моторики желудочно-ки-шечного тракта и опорожнения желудка, нарушенного глотания; ингаляция микроорганизмов, содержащихся в аэрозолях, и гематогенное распространение бактерий из других фокусов. Неблагоприятными факторами являются торакальные или абдоминальные хирургические вмешательства, применение антибиотиков широкого спектра действия, длительное использование антацидов, алкоголизм и сахарный диабет.

Ьопьшое значение имеет колонизация ротоглотки и трахеи грам отрицательны ми бактериями, что выявляется у 3/4 больных с пневмонией, находящихся в отделениях интенсивной терапии. Имеет значение pH ротовой полости, предшествующий прием антацидов и блокаторов для колонизации ротоносоглот-ки.

Бактерионосительство грамотрицательной флоры различно у разных групп пациентов.

Колонизация грамотрицательными бактериями ротоглотки у различных пациентов

фильная палочка), а у больных, находящихся в отделении интенсивной терапии, высевают обычно синегнойную палочку, энтеробактерии, золотистый стафилококк, клебсиеллу и легионеллу, что наряду с другими факторами (возраст, иммунодепрессия, сепсис) обусловливают в 2,5 раза чаще летальный исход от пневмонии. В отличие от внебольничных пневмоний, где основное место принадлежит грамположительным бактериям, при нозокомиальной пневмонии преобладает грамотрицательная инфекция. Причем при сравнении данных, опубликованных в США в 1990 г. (NNJS), видно, что частота выделения синегнойной палочки выросла в последние годы в 2 раза (с 15,1 до 31%), а золотистого стафилококка снизилась (в 1980 г. — 12,8%). В те годы клебсиелла выделялась в 12,8%, энтеробактерия — в 10%, кишечная палочка

— в 7,1% и Serratia — в 5,8%. В настоящее время в родильных домах и отделениях для новорожденных преобладает золотистый стафилококк, а в гинекологических и педиатрических отделениях клебсиелла. Возрастает роль легионеллы, ацинетобактер, синтиииаль-ного вируса, вируса инфлюенцы и параинфлюенцы.

Схема 23 Патогенез нозокомиальной пневмонии

Примерно у 50% больных, находящихся на искусственной вентиляции легких, выделяется P.aeruginosae, у каждого третьего пациента — Acinetobacter anitratus и у 25% — Klebsiella. Довольно редко причиной пневмонии являются кишечная палочка, золотистый стафилококк, Serratia и Citrobacter. Прогноз отягощает то, что инвазия Klebsiella и Acinetobacter обычно сочетается с острой почечной недостаточностью и другими органными поражениями. Наличие почечной недостаточности существенно нарушает фармакокинетику препаратов и ограничивает выведение антибиотиков (например, аминогликозидов, гликопептидов и др.). Важнейшей проблемой является наличие множественно резистентных штаммов возбудителей внутригоспитальных пневмоний, как это наглядно продемонстрировано в табл 15.62.


⇐ вернуться к прочитанному | | перейти на следующую страницу ⇒

Мы благодарны автору и издательствам, которые не противодействует, а способствует образованию медицинских работников.
В случае нарушения авторских прав, пожалуйста, напиши нам и материалы будут незамедлительно удалены!