Пенициллин. Первое сообщение об АР на пенициллин было опубликовано в 1946 году, а в 1949 году зафиксирован первый случай смерти. Пенициллин является одной из наиболее частых причин, вызывающих лекарственные АР и анафилаксию. Частота возникновения АР на пенициллин в среднем составляет около 2%, однако существует значительный разброс по данным различных исследований от 1 до 10%. Такие колебания зависят от многих факторов, таких как предшествующее применение пенициллинов, путь введения, продолжительность лечения, длительность интервала между курсами терапии и др.

Среди клинических проявлений аллергии к пенициллину самыми тяжелыми являются анафилактический шок и СС. По частоте развития на первом месте стоят крапивница и отек Квинке. Реже отмечаются другие реакции (табл. 10).

Таблица 10. Частота развития АР на пенициллин (Л. Йегер, 1990)

Синдром

Частота возникновения

Крапивница 40%

Отек Квинке 13-16%

Сывороточноподобные реакции 3-5%

Анафилактический шок 3-4%

Экзантемы неуртикарного характера 2%

Эксфолиативный дерматит 1-2%

Приступы удушья 1%

Лекарственная лихорадка, эозинофильные легочные инфильтраты < 1%

Вероятность того, что немедленные или отсроченные реакции будут возникать после повторного применения пенициллина у пациентов с аллергией на него в анамнезе, можно оценить постановкой КП с главной детерминантой пенициллина, смесью минорных детерминант и бензилпенициллином (табл. 8).

У пациентов с аллергией на пенициллин в анамнезе положительные КП определяются в среднем в 27% случаев либо на главную, либо на минорные детерминанты. У пациентов с отсутствием АР на пенициллин в анамнезе положительные КП выявляются в среднем в 6% случаев. Рациональное использование КП позволяет использовать пенициллин без риска развития АР у 97-99% пациентов с аллергической реакцией на пенициллин в анамнезе. Проведенный в 1989 году метаанализ 2000 наблюдений за пациентами с отрицательными кожными пробами к пенициллину, показал, что при повторном назначении пенициллина не отмечалось развития опасных для жизни анафилактических реакций. В то же время у 1-2% пациентов наблюдались реакции умеренной и средней степени выраженности (например, крапивница). Таким образом, у пациентов с аллергией на пенициллин в анамнезе и отрицательными КП с детерминантами пенициллина, риск развития АР сопоставим с таковым в популяции.

У больных без указаний на аллергию к пенициллину в анамнезе и отрицательными КП риск развития АР ничтожно мал. У лиц с положительными кожными пробами и аллергией на пенициллин в анамнезе реакции при повторном введении пенициллина развиваются в 50-70% случаев (рис. 3). Важно помнить о том, что КП не позволяют оценить риск развития АР не опосредованных IgE.

Примечание:

1 - кожные пробы с главной и смесью минорных детерминант; 2 - в случае положительных кожных проб; 3 - используется длительное пероральное введение пенициллина 2 раза в день в среднетерапевтической дозировке

Рис. 3. Вероятность развития АР на пенициллин в зависимимости от анамнеза и результатов кожных проб

У пациентов с указаниями на тяжелые АР к пенициллину, но отрицательными КП, перед его использованием необходимо проведение ПП. Используется разовая пероральная доза, наблюдение за состоянием больного проводится не менее 2 часов. На рис. 4 представлена тактика ведения пациентов с аллергией на пенициллин в анамнезе, которым требуется назначение р-лактамов.

Рис. 4. Схема ведения больных с аллергией на пенициллины в анамнезе (Я-й. deShazo, 1997, с доп.)

Важно помнить, что сенсибилизация к пенициллину ежегодно снижается примерно на 10%, а у 78% пациентов через 10 лет КП на пенициллин становятся отрицательными. Поэтому нельзя говорить об аллергии на пенициллин, как диагнозе, сопровождающем пациента всю жизнь и исключающем применение антибиотиков этой группы.

Большинство пациентов с аллергией на полусинтетические пенициллины реагируют также и на пенициллин. Считается, что в основном АР на полусинтетические пенициллины развиваются вследствие выработки IgE на метаболиты р-лактамного кольца.

Однако существуют исследования, показывающие довольно высокую частоту (18,7%) развития АР в виде высыпаний различного характера при использовании ампициллина у пациентов с отрицательными КП на пенициллин и хорошей переносимостью последнего.

Особенностью АР на аминопенициллины является высокая частота развития (5-9%) макулопапулезных (кореподобных) высыпаний. Механизм их развития изучен недостаточно, главное, что он не обусловлен IgE. Предполагается роль замедленного (клеточно-опосредованного) типа аллергии в возникновении этих реакций. Поэтому большинство лиц с макулопапулезной сыпью, возникающей через несколько дней от начала применении ампициллина или амоксициллина, могут получать антибиотик в дальнейшем без существенного риска развития острых АР. Несмотря на это, часто врачи неоправданно выставляют диагноз "аллергия на пенициллин" и в дальнейшем избегают назначения этих препаратов.