Ацебутолол назначают в суточной дозе 0,4-0,8; кратность назначения обычно составляет два приема. Максимальная суточная доза - 1,2.

Антагонисты кальция как антиангиналъные средства

Метипроналол назначают в начальной дозе 0,01 (постепенно увеличивая ее на 0,01) до достижения максимального терапевтичес 180

кого эффекта. Для профилактики приступов стенокардии суточная доза обычно составляет 0,08, при необходимости 0,12 и более, которую принимают 2-3 раза в сутки.

Вместе с тем, возможное нежелательное действие на коронарный кровоток практически исключает применение бета-адреноблокато-ров при стенокардии Принцметала, в основе которой лежит спазм коронарных артерий; в некоторых случаях это даже опасно.

Основным поводом для использования бета-адреноблокаторрв в качестве антиангинальных средств должна быть стабильная стенокардия (стенокардия напряжения), т.к. в основе антиангинального -действия этих веществ лежит снижение потребности миокарда в кислороде в покое и при физической нагрузке.

Бета—адреноблокаторы как антиангиналъные средства

Изосорбид мононитрат (международное название

isosorbide mononitrate; таблетки по 0,01; 0,02 и 0,04; таблетки депо по 0,1; капсулы по 0,04; капсулы ретард по 0,05).

Фирменные названия: Isomonit, Imdur, IS 5 Мопо-ratiopharm, Monisid, Monisol, Mono Mack, Mono Mack Depot, Mononit, Monosan, Monocinque, Monocinque retard, Olicard, Pentacard, Sorbimon, Effox, Effox Long.

Является органическим нитратом, что определяет сходство фар-макодинамических эффектов с таковыми при введении нитроглице рина.

В то же время необходимо отметить, что при длительном приеме (более двух месяцев) отчетливее проявляется толерантность к анти-ангинальному и гемодинамическому его действию, причем эффекты восстанавливаются через несколько дней после временной отмены препарата.

Инъеционная форма нитроглицерина для внутривенных инфузий выпускается в ампулах (5 и 25 мл), а также во флаконах (50 мл) с содержанием активного вещества (концентрата) 0,001 и 0,005 Введение вещества осуществляют только в стационарных условиях при постоянном контроле состояния сердечно-сосудистой системы. Режим дозирования устанавливают индивидуально. Раствор готовят ех tempore.

Нитроглицерин противопоказан при повышенной чувствиельнос ти к нитратам, а также при шоке, коллапсе, артериальной гипотонии (систолическое АД ниже 100 мм.рт.ст., диастолическое АД ниже 60 мм.рт.ст.), остром инфаркте миокарда с низким давлением наполне ния левого желудочка, токсическом отеке легких, геморрагическом инсульте, повышении внутричерепного давления, закрытоугольной глаукоме.

Для профилактики приступов стенокардии используют нитроглицерин в лекарственных формах, обеспечивающих его пролонгированное действие

При сублингвальном приеме препарат устраняет приступ в течение первых 3-5 минут, однако, у 6-8% больных он оказывается неэффективным. Высокая надежность действия нитроглицерина при стенокардии позволила использовать его для дифференциальной диагностики инфаркта миокарда: отсутствие быстрого антиангинального эффекта препарата может свидетельствовать о наличии у больного инфаркта миокарда.

Фирменные названия: Nitroglycerin, Maycor Nitroepray, Nitromint, Nitrolingual-Spray.

Итак, компенсаторное возбуждение прессорных механизмов, воз-никаюющее в результате значительного и резкого понижения САД на фоне применения АТС, уменьшает степень их эффективности.

Прием нитроглицерина не изменяет характер ауторегуляторных процессов коронарной вазодилатации (мелких артерий), главным индуктором которой является ишемия миокарда. Суть ауторегулирующего механизма состоит в том, что при повышении потребности сердца в кислороде или его дефиците в миокарде происходит увеличение концентрации кислых метаболитов, в том числе молочной кислоты, возрастает парциальное давление СО,, концентрация ионов водорода и калия. Это способствует расслаблению гладких мышц этих артерий и ихдилатации, следовательно, увеличению коронарного кровотока.

Механизм антиангинального действия нитроглицерина долгое время был спорным, но в настоящее время уже накопилось достаточное количество знаний, позволяющих представить этот многокомпонентный механизм в довольно полном объеме.

С позиций сегодняшнего дня, более рациональной фармакотерапией ИБС считается та, которая позволяет уменьшить потребность миокарда в кислороде. Более того, этот подход считается более адекватным и для комбинированных форм стенокардии. Такая тактика оправдывает себя и в тех случаях, когда окончательный диагноз заболевания еще не установлен или клиническая форма стенокардии определена неверно.

Выделяют две основных клинических формы стенокардии:

При гипертонических кризах вводят внутривенно медленно по 5-20 мл (доза составляет 1,25-5,0 активного вещества).

При использовании препарата возможно угнетение дыхания.

Азаметония бромид (международное название

azaméthonium bromide; 5% раствор в ампулах по 1 и 2 мл).

Фирменное название: Pentamln.

Пеитамин - наиболее известное название данного препарта. Механизм его действия заключается в неконкурентной блокаде Н-холи норецепторов вегетативных ганглиев, расположенных на постгангли-онарных нейронах, а именно в блокаде натрий-проводящего канала этих рецепторов. В силу этого не возникает деполяризация и воз буждение постганглионарных нейронов; вазоконстрикторная импуль сация не проводится.

При метаболизме препарата высвобождается цианид, который ме-таболизируется в митохондриях печени при участии фермента рони-дазы в присутствии донаторов серы с образованием тиоционата. Последний очень медленно выводится почками (перод полужизни равен 4 дням); количество тиоционата резко возрастает при почечной недостаточности. При длительной инфузии это может привести к развитию интоксикации (тканевая гипоксия и метаболический ацидоз). В случае продолжительного введения препарата (более 72 часов) следует определять концентрацию тиоционата в плазме крови 156

препарат можно ввести повторно через 20 минут в той же дозе.

Нифедипин можно назначать сублингвально в дозе 0,01-0,02 (редко 0,03); в этом случае терапевтическая концентрация в плазме крови обнаруживается через 10 минут. Возможно также парентеральное (внутривенное) введение в дозе 0,005 в течение 4-8 часов (0,0000104-0,0000208 в минуту); это соответствует 6,3-12,5 мл раствора для инфузий (Adalat, флаконы по 50 мл, содержание в 1 мл 0,0001 нифедипина). Максимальная доза препарата при таком способе введения (0,015-0,03) может быть использована не более трех дней.

Клиническая фармакология средств, используемых при гипертонических кризах

К комбинированному принципу использования АГС прибегают также в тех случаях, когда гипотензивное действие при монотерапии оказывается незначительным, а дальнейшее увеличение дозы повышает риск возникновения (или усугубления) побочных и/или токсических эффектов. Комбинирование АГС позволяет врачу не увеличивать дозу используемого препарата, а достигнуть необходимого анти-гипертенэивного действия за счет включения в схему лечения дополнительного средства, снижающего САД за счет других механизмов.

Препарат используют не только в комплексном лечении ГБ с другими АТС, но также для профилактики гипокалиемни при использовании более активных диуретиков (фуросемид, дигидрохлоротиа-эид). Комбинация активных диуретиков с калийсберегающими позволяет наблюдать более выраженный мочегонный и салуретический эффекты при использовании меньших доз этих препаратов.

Назначают спиронолактон в суточной дозе 0,075-0,3 в зависимости от уровня эндогенного альдостерона. Коррекцию дозы следует проводить с учетом значений концентрации калия в плазме. Суточную дозу получают в 2-3 приема.

В пользу назначения АТС в ранние сроки свидетельствуют следующие факты.

Хлорталидон (международное название - сМог1аИ(1опе; таблетки по 0,05 и 0,1).

Фирменные названия: Аро-СМог1аИ(1опе, Hygroton, ОхойоИпе, 17гапс1Н.

Угнетает реабсорбцию ионов на уровне коркового отдела петли Генле. Начало диуретического действия отмечается через 2 часа после приема, достигает максимума через 12 часов и продолжается 48-72 часа. Гипотензивный эффект развивается постепенно, достигая максимума через 2-4 недели после начала лечения.

Фирменные названия: Arelix, Arelix RR.

По механизму действия не отличается от других петлевых диуретиков. Оказывает диуретический, салуретический и гипотензивный эффекты.

Для лечения артериальной гипертонии назначают в дозе 0,006-0,012 в сутки (на один или два приема). Для длительного поддерживающего лечения назначают, как правило, в дозе 0,006 в сутки.

сухость во рту, жажда. Возможно повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке и развитие приступа подагры (особенно у предрасположенных пациентов). Описаны случаи увеличения уровня липидов в крови, а также нарушения толерантности к глюкозе. Могут отмечаться головная боль, головокружение, сонливость, судороги, тревога, возбуждение, усиление миопии, кожный зуд, эритема, фотосенсибилизация, крапивница.

Препарат противопоказан при выраженных нарушениях функции печени,гипокалиемии, гипонатриемии, подагре, беременности, лактации.

Назначают препарат в дозе 0,001 однократно утром натощак; при аретриальной гипертонии дальнейшее увеличение дозы нежелательно. Высшая суточная доза - 0,003. При выраженном отечном синдроме препарат назначают в течение 3-5 дней подряд, затем переходят на прерывистое лечение - по 0,001-0,002 один раз в 2-3 дня.

Оказывает угнетающее действие на систему котранспорта на уровне восходящей части петли Генле, нарушая таким образом реабсорбцию ионов Na⁺ К*, СГ Вызывает выраженный диуретический, на-трийуретнческий и хлоруретический эффекты. Увеличивает экскрецию ионов калия, кальция и магния.

Антигипертензивный эффект салуретиков обусловлен также их способностью повышать концентрацию простагландинов путем ингибирования активности ферментов (9-кеторедуктазы и 15-гидро-кси-ПГ-дегидрогеназы), инактивирующих ПГ. Влияние диуретиков на САД посредством накопления ПГ в организме подтверждается уменьшением (но не устранением) гипотензивного эффекта при одновременном их использовании с НПВС (индометацин и др.), ингибирующих циклооксигеназу, нарушающих синтез ПГ.

При применении миноксидила отмечается удлинение, утолщение и усиление пигментации волос на теле. Каких-либо эндокринных нарушений, связанных с приемом препарата и приводящих к усилению роста волос, обнаружено не было. Этот эффект особенно беспокоит женщин; пациентов необходимо информировать о развитии гипертрихоза. Наличие таких свойств у миноксндила способствовало созданию самостоятельного препарата для лечения облысения (Regaine, 2% раствор миноксидила для наружного применения ).

Начинают лечение препаратом с 0,01 или 0,025 два-четыре раза в день. Если гипотензивный эффект недостаточный, то через 2-4 дня дозу увеличивают. Суточная доза обычно составляет 0,1-0,2; максимально допустимая доза - 0,4 в сутки.