На настоящий момент отсутствуют национальные рекомендации по антикоагулянтной терапии у пациентов с протезированными клапанами сердца. В своей работе врачи кардиохирургических клиник используют рекомендации Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца (2008 Fоcused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease) (Приложение 1), придерживаются алгоритмов назначения антикоагулянтной терапии в соответствии с другими российскими кардиохирургическими клиниками.

При назначении антикоагулянтной терапии необходимо учитывать какой именно имплантирован клапан (механический или биологический), его месторасположение (аортальная, митральная, трикуспидальная позиция). Известно, что наибольшей тромбогенностью обладает трикуспидальная позиция, при которой используются только биологические протезы. Наименьшей тромбогенностью характеризуется аортальная позиция, промежуточной - митральная. При определении рекомендуемого значения МНО (Международное Нормализованное Отношение) необходимо учитывать факторы риска ТЭО, к которым относятся: фибрилляция предсердий (ФП), предшествующие тромбоэмболии в анамнезе, дисфункция левого желудочка (ФВ<30-35%), состояние гиперко агуляции.

Наличие факторов риска ТЭО диктует необходимость достижения более высоких значений МНО. Напротив, отсутствие факторов риска допускает возможность более низких значений МНО при механических (табл. 1) и биологических протезах клапанов сердца (табл. 2).

Таблица 1

Рекомендуемое значение МНО при механических клапанах сердца

Позиция клапана сердца

Факторы риска ТЭО

отсутствуют

присутствуют

Аортальная

2,0-3,0

2,5-3,5

Митральная

2,5-3,5

3,0-4,0

Таблица 2

Рекомендуемое значение МНО при биологических клапанах сердца

Позиция клапана сердца

Факторы риска ТЭО

отсутствуют

присутствуют

Аортальная

2,0-2,5

2,5-3,0

Митральная

2,5-3,0

3,0-3,5

Т рикуспидальная

2,5-3,0

3,0-3,5

Наличие факторов риска ТЭО обусловливает более высокое значение МНО при большей суточной дозе варфарина, однако если имеются противопоказания для увеличения суточной дозы варфарина, можно дополнительно назначить аспирин 75-100 мг/сут.

При имплантации биологического клапана сердца через 3 месяца после операции отменяется варфарин в случае отсутствия факторов риска ТЭО и назначается аспирин в дозе 75-100 мг/сут. При наличии факторов риска ТЭО продолжается терапия варфарином.

В случае возникновения тромбоэмболических событий при адекватной антикоагулянтной терапии необходимо увеличить суточную дозу варфарина или дополнительно назначить аспирин в дозе 75-100 мг/сут (табл. 3).

Таблица 3

Увеличение суточной дозы варфарина при ТЭО

Значения МНО

до ТЭО

после ТЭО

2,0-3,0

2,5-3,5

2,5-3,5

3,5-4,5

При недостаточности трикуспидального или митрального клапана с сохранением клапанных структур проводится аннулопластика биологическим или механическим опорным кольцом, позволяющая востановить внутрисердечную гемодинамику без имплантации искусственного клапана сердца. В данной ситуации также назначается варфарин или аспирин (табл. 4).

Таблица 4

Антитромботическая терапия при аннулопластике

Опорное кольцо

Позиция опо]

рного кольца

Трикуспидальная

Митральная

Биологическое

Аспирин - 3 месяца

Варфарин - 3 месяца

Механическое

Варфарин - 3 месяца

Варфарин - 6 месяцев

При наличии биологического опорного кольца рекомендуемое значение МНО 2,0-2,5, при механическом - 2,5-3,0. Назначается аспирин в суточной дозе 75-325 мг в зависимости от наличия или отсутствия факторов риска ТЭО. По истечении указанного срока (табл.4) антитромботическая терапия при аннулопластике отменяется.

Таким образом, выбор стратегии гипокоагуляции при хирургической коррекции пороков сердца определяется характерологическими особенностями имплантанта и наличием факторов риска ТЭО.

Мы благодарны автору и издательствам, которые не противодействует, а способствует образованию медицинских работников.
В случае нарушения авторских прав, пожалуйста, напиши нам и материалы будут незамедлительно удалены!