Опубликованы сообщения о комбинированном применении базисных средств при ревматоидном артрите, однако лишь очень немногие из них удовлетворяют строгим требованиям, предъявляемым к сравнительным испытаниям. Некоторые авторы отметили преимущества комбинированного лечения перед монотерапией, например препарата золота в сочетании с гидроксихи ноли ном перед комбинацией золота и плацебо. Имеются сообщения об эффективности метотрексата в сочетании с сульфасалазином и ауранофином.
|
Побочные эффекты базисных препаратов |
|
| Препараты золота | Кожные высыпания и стоматит
Протеинурия и нефротический синдром Цитопения Диарея (ауранофин) |
| Д-пенинилламин | Те же, что и у препаратов золота Изменение вкуса Аутоиммунные реакции (миастения .системная красная волчанка и др.) |
| Аминохинолины | Ретинопатия и отложение в роговице |
| Метотрексат | Стоматит
Цитопении Повышение активности аминотрансфсраз Фиброз печени Диффузныи интерстициальный фиброз легких |
| Азатиоприн | Цитопении Гепатит и панкреатит |
| Циклофосфамид | Оппортунистические инфекции Аллопеция Геморрагический цистит Стерильность |
| Сульфасалазин | Диспептические нарушения Кожные высыпания Цитопения |
Для подавления активности местного воспалительного процесса (ревматоидного синовита) внутрису-ставно вводят ГК (гидрокортизон и т.д.) и иммунодепрессанты (циклофосфамид и др.). Гидрокортизон вводят в крупные суставы по 50-125 мг, в средние — по 25-50 и в мелкие — по 10-15 мг. Боль и припухлость в тех суставах, куда был введен гидрокортизон, уменьшаются уже через несколько часов, длительность эффекта обычно не превышает 5-7 дней. Повторно гидрокортизон вводят с интервалом в 5-7 дней. Кортикостероидные препараты пролонгированного действия (кеналог, депомедрол) позволяют значительно удлинить интервалы между внутрисуставными введениями (до 2-3 мес). Для внутрисуставного введения применяют также циклофосфамид (50-100 мг) обычно в сочетании с гидрокортизоном.
Показания к применению глюкокортикоидных препаратов (для приема внутрь) при суставной фор ме РА в настоящее время сужены. Это связано с рядом причин. Главная из них — это то, что глюкокор-тикоидная терапия не излечивает РА, а принимаемые длительное время препараты приводят к серьезным осложнениям. Другая причина — наличие в настоящее время достаточного арсенала средств (НПВС, препараты золота и т.д.), с помощью которых удается достичь не меньшего лечебного эффекта.
Перспективы иммуномодулируюшей терапии ревматоидного артрита связывают с углубленным изучением его патогенеза.
Большую роль в патогенезе ревматоидного артрита и других ревматических болезней играют цитоки-нины, которые выделяются иммунокомпетентными, эндотелиальными клетками, фибробластами. При ревматоидном артрите наибольшее значение имеют интерлейкины 1,6 и 8, фактор некроза опухолей, участвующие в развитии острой (стимуляция циклоок-сигеназы, печеночных острофазовых белков и т.д.) и хронической (стимуляция роста и дифференцировки лимфоцитов, продукции антител) реакции воспаления, разрушении тканей (резорбция коллагена и про-теогликанов).
Препаратом, угнетающим продукцию лимфокинов (прежде всего интерлейкина 2), является циклоспорин (сандиммун). основным показанием к его назначению считают тяжелое течение ревматоидного артрита, который не поддается терапии другими базисными препаратами.