В 1977 г. описана вспышка острого заболевания, сопровождающегося пневмонией, позднее ассоциированная с Legionella pneumophila (болезнь легионеров). Чаще всего возникает у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и иммуносупрессией. Внутрибольнично такая пневмония часто встречается после хирургических вмешательств. Особенностью этой инфекции является то, что бета-лактамы, пенициллины и цефалоспорины неэффективны, а успешно применение эритромицина одного или в тяжелых случаях с рифампииином. Альтернативой могут служить тетрациклины и ко-тримоксазол либо фторхинолоны.

В 1986 г. у 2 студентов, заболевших остро бронхолегочной инфекцией, была выделена Chlamidia pneumonia, которая занимает сегодня ведущее место среди атипичных бронхо-легочных патогенов. Особенностью инфекции является то, что она захватывает все возрастные группы , начиная с 5-летнего возраста, а также внутриклеточное расположение патогена. Наиболее эффективны при хламидиальной пневмонии эритромицин и тетрациклин.

Наконец, в последние годы описано возникновение инфекции у ВИЧ-инфицированных людей и больных СПИДом, связанной с оппортунистическим патогеном — Pneumocystis carinii, резистентной к бета-лактамам и другим антибиотикам, используемым для лечения внебольничных пневмоний.

Из специального исследования, проведенного в Европе в 1982-1992 гг., сделан вывод, что единого подхода к назначению антибиотиков в амбулаторных условиях при пневмонии нет, хотя амоксициллин используется чаще всего и лишь в Швеции и Великобритании, цефалоспорины назначаются достаточно редко (табл. 15.56).

В Швеции предпочитают в половине случаев начинать лечение на дому с феноксиметилпенициллина и продолжать в стационаре пенициллином G, учитывая редкое выявление в этой стране пенициллинрези-стентного пневмококка или легионелл, а также не более 10% (и даже ниже) бета-лактамазопродуцирую-щих штаммов H.influenzae. Кроме того, летальность

Таблица 15.56 Наиболее часто выписываемые антибиотики при внебольничных пневмониях (по 1993).

Примечание : амоксиклав - комбинация амоксициллина с ингибитором бета-лактамаз — клавулановой кислотой.

от пневмонии в отличие от других стран не превышает 4-6%. Аминопениииллины и ко-амоксиклав (амоксициллин + клавулановая кислота) очень часто (более 40%) назначают в Великобритании и Нидерландах, реже во Франции (до 25%). В Германии и Южной Европе, особенно в Италии (30%), предпочитают цефалоспорины.

Эти различия обусловлены различной распространенностью респираторных патогенов, образовательным уровнем врачей, особенностями рынка лекарств.

Проведение антибиотикотерапии у пациентов с пневмонией не встречает больших сложностей в том случае, если идентифицирован возбудитель и определена антибиотикограмма. Выбор конкретного препарата из групп антибиотиков, проявивших активность in vitro, зависит от индивидуальной переносимости и наличия противопоказании к применению со стороны больного. Однако выбор препарата затруднен при отсутствии бактериологического диагноза. Такая ситуация может встретиться, несмотря на тщательное исследование мокроты, из-за ненадежности применяемого метода или просто потому, что возбудитель не мог быть идентифицирован таким способом. Отсутствие простого, быстро выполнимого, чувствительного, специфичного, неинвазивного и недорогого метода микробиологического определения возбудителя бронхо-легочной инфекции обусловливает частоту этого феномена. Вот почему в большом проценте случаев антибактериальная терапия инфекций нижних отделов респираторного тракта носит эмпирически характер. Идентификация возбудителя создает условия для лучшего выбора лекарственного препарата. В этой ситуации может быть предложен один или несколько альтернативных подходов к лечению. В случае, когда возбудитель не установлен, эмпирическии выбор антибиотика будет базироваться на эпидемиологических и семиотических данных в популяции больных и на индивидуальной переносимости. Комплекс этих данных лежит в основе стратегии оптимального выбора препарата, получившей название лечения ex juvantibus.


⇐ вернуться к прочитанному | | перейти на следующую страницу ⇒

Мы благодарны автору и издательствам, которые не противодействует, а способствует образованию медицинских работников.
В случае нарушения авторских прав, пожалуйста, напиши нам и материалы будут незамедлительно удалены!