Основную опасность для жизни больных с искусственными клапанами сердца составляют ТЭО, источником которых являются тромбы, образующиеся на поверхности протеза клапана. Риск тромбоза искусственного клапана - жизнеугрожающего осложнения в отсутствие терапии АВК достигает 8-22% в год [23]. Назначение варфарина позволяет снизить риск тромбоэмболий на 75% [24], поэтому при установке механических протезов клапанов сердца антагонисты витамина К (АВК) обязательны и не могут быть заменены аспирином. Исключение составляют больные с биопротезами без факторов риска ТЭО, длительность терапии АВК у которых составляет 3 месяца. Во всех остальных случаях лечение должно быть пожизненным.

Неадекватная коагуляция является основной причиной тромбоза протезированных клапанов. В ходе 20-летнего исследования N. Durrleman и его коллеги (Монреальский Кардиологический Институт, Квебек, Канада) наблюдали за частотой, факторами риска и стратегией лечения этого достаточно редкого, но опасного осложнения у 4924 человек с 5403 протезированными клапанами. В целом, тромбоз протезированных клапанов развился у 39 пациентов (в 75% случаев - тромбоз МК). Средний возраст этих больных составил 58 лет, среди них преобладали женщины (82%). В 95% случаев имел место тромбоз механических протезов. Среднее время от имплантации первого клапана до развития тромбоза достигло 39 месяцев. Наиболее частым клиническим проявлением тромбоза (44%) была застойная сердечная недостаточность.

Неадекватная антикоагуляция и плохая приверженность терапии обусловили по 26% случаев тромбоза. У 54% больных с тромбозом клапана МНО было менее 2,5 [25].

Известно, что непрямые антикоагулянты не оказывают действия на уже сформировавшийся тромб. Цель их применения состоит в предотвращении возникновения тромбов и дальнейшего увеличения их размеров, а так же в предотвращении возникновения вторичных ТЭО, которые могут заканчиваться серьезными и даже фатальными последствиями. Однако существует мнение, что на фоне приема варфарина в течение трех и более месяцев с достижением МНО около 3,0 происходит индукция активаторов фибринолиза в эндотелиальных клетках, благодаря чему вероятность растворения тромба значительно увеличивается (Панченко Е.П., 2011 г.).

При назначении антикоагулянтной терапии наряду с тромбозами и тромбоэмболиями следует опасаться геморрагических осложнений.

Все геморрагические осложнения при антикоагулянтной терапии подразделяются на: минимальные - микрогематурия, появление петехий или синяков грубой одеждой, мочалкой при гигиеническом мытье, манжеткой при измерении АД; малые - видимая на глаз гематурия (моча розовая или цвета «мясных помоев»), спонтанные носовые кровотечения, наличие синяков; большие - желудочно-кишечные кровотечения, геморрагии в серозные полости (плевра, перикард, брюшину), ретроперитонеальные и внутричерепные кровоизлияния, гематурия, сопровождающаяся отхождением сгустков крови и почечными коликами.

По данным обширных рандомизированных и ретроспективных исследований, обобщенных в материалах Американского консенсуса по антитромботической терапии, при правильно налаженном лабораторном контроле MHO за антикоагулянтным действием варфарина, частота малых геморрагии не превышает 1-2%, а больших - составляет до 0,1% среди всех пациентов, получающих варфарин.

Основными факторами риска геморрагических осложнений являются степень гипокоагуляции, пожилой возраст, взаимодействия с другими лекарственными препаратами и инвазиными вмешательствами, а также начало терапии [19, 26-28].

Возникновение большого кровотечения (т.е. приведшего к смерти, нарушениям сердечной/дыхательной деятельности, другим необратимым последствиям, потребовавшего хирургического лечения или переливания крови) всегда требует срочной госпитализации больного для поиска причины кровотечения и его остановки. Возобновление терапии варфарином после большого кровотечения возможно лишь в том случае, если причина кровотечения найдена и устранена. Целевой диапазон МНО при этом должен быть снижен до 2,0-2,5.

Возникновение малых геморрагических осложнений (любого внутреннего или наружного кровотечения, не потребовавшего госпитализации, дополнительного обследования и лечения) требует временной отмены варфарина вплоть до остановки кровотечения, поиска возможной причины кровотечения и коррекции дозы варфарина. Возобновить терапию варфарином после остановки малого кровотечения можно при МНО<3,5.

Чрезмерная антикоагуляция является предиктором развития кровотечений, поэтому внимания требует любое, даже бессимптомное увеличение уровня МНО выше терапевтического диапазона.

Тактика врача при бессимптомном повышении МНО и развитии кровотечений определяется степенью гипокоагуляции, наличием потенциальных источников кровотечений и необходимостью инвазивных вмешательств в ближайшее время, и в соответствии с последними рекомендациями 2008 года [19] предусматривает отмену антикоагулянтов, пероральное назначение фитоменадиона (витамина К1), внутривенное введение концентрата протромбинового комплекса, рекомбинантного VII фактора, свежезамороженной плазмы.

К сожалению, в нашей стране из предлагаемой схемы возможно осуществить лишь отмену варфарина и введение свежезамороженной плазмы. Концентрат протромбинового комплекса и пероральная форма витамина К1 (в дозе 1-2 мг), назначение которых позволяет в течение суток снизить МНО, не зарегистрированы в России и отсутствуют на отечественном фармацевтическом рынке. Имеющийся в России препарат викасол не является аналогом пероральной формы витамина К1 [18].

Применение варфарина требует правильного систематического контроля за дозировкой, что необходимо для подбора и поддерживания оптимальной дозы препарата во избежание развития кровотечений либо, наоборот, получения тромбоза и ТЭО.

Применение фармакогенетического метода определения чувствительности к варфарину позволит прогнозировать возможность развития осложнений антикоагулянтной терапии. Применение алгоритмов расчета начальной дозы варфарина с учетом полиморфизмов генов CYP2C9 и VKORC1 обеспечит эффективность и безопасность антикоагулянтной терапии. Кроме того, повышение приверженности к лечению и информированности в вопросах назначения варфарина, пищевого и лекарственного взаимодействия способствует профилактике осложнений антикоагулянтной терапии.

ЗАДАЧА ВРАЧА - ДОНЕСТИ ДО ПАЦИЕНТА СВОИ ЗНАНИЯ!

Мы благодарны автору и издательствам, которые не противодействует, а способствует образованию медицинских работников.
В случае нарушения авторских прав, пожалуйста, напиши нам и материалы будут незамедлительно удалены!