Пациенты в послеоперационном периоде по мере восстановления перистальтики кишечника переводятся с гепарина на варфарин. Без использования метода фармакогенетического тестирования начало терапии варфарином предусматривает назначение насыщающей дозы 5 мг в течение первых двух дней с дальнейшим титрованием дозы, ориентируясь на достигнутый уровень МНО (табл. 5).

Таблица 5

Подбор дозировок варфарина (на примере таблеток по 2,5 мг)

Первые 2 дня - 2 таблетки (5 мг) однократно вечером после ужина

3 день

Утром определить МНО

МНО < 1,5

Увеличить суточную дозу на 1/2 табл. Определить МНО через 1-2 дня.

МНО 1,5 - 2,0

Увеличить суточную дозу на 1/4 табл. Определить МНО через 1-2 дня.

МНО 2,0 - 3,0

Оставить суточную дозу без изменений. Определить МНО через 1-2 дня.

МНО 3,0 - 4,0

Уменьшить суточную дозу на 1/4 табл. Определить МНО через 1-2 дня.

МНО > 4,0

Пропустить один прием, далее уменьшить суточную дозу на 1/2 табл. Определить МНО через 1-2 дня

4 - 5 день

Утром определить МНО. Дальнейшие действия соответствуют алгоритму 3-го дня. Если подбор дозы занимает более 5-ти дней, дальнейшая кратность определения МНО 1 раз в 2 дня с использованием алгоритма 3го дня.

Меньшие стартовые дозы варфарина (2,5 мг) рекомендуются больным старше 70 лет, имеющим низкую массу тела, хроническую сердечную или почечную недостаточность, а также при исходном нарушении функции пе -чени, совместном приеме амиодарона. Назначение сразу высоких стартовых доз варфарина (10 мг и более) не рекомендуется, так как в начале терапии происходит снижение уровня естественного антикоагулянта протеина С, что может привести к развитию венозного тромбоза.

Во время подбора дозы варфарина контроль МНО осуществляется 1 раз в 2-3 дня. После получения результатов МНО в пределах целевого диапазона дважды доза варфарина считается подобранной, далее контроль МНО осуществляется 1 раз в месяц.

В случаи повышения МНО до 5,0 необходимо снизить суточную дозу варфарина или пропустить 1-2 дозы варфарина при значении МНО от 5,0 до 9,0. Однако если пациент сомневается, как ему поступить при повышении или, напротив понижении МНО, рекомендуется обратитесь к врачу.

Варфарин принимается один раз в день в фиксированное время, независимо от приема пищи, обычно в 17.00, так как забор крови для определения МНО проводится в утренние часы, и значение будет наиболее достоверным.

Если пациент забыл принять таблетку варфарина в обычное время, необходимо принять её как только вспомнит, но не принимать двойную суточную дозу варфарина! Если пациент не принимал варфарин на протяжении нескольких дней, требуется немедленное определение МНО и возобновление приема варфарина.

Терапия варфарином должна отвечать двум требованиям:

1) эффективная и безопасная доза должна быть подобрана в течение первого месяца терапии;

2) поддерживающая доза должна подбираться в соответствии с возможными изменениями веса, диеты, соматического статуса и с учетом совместного назначения других лекарственных средств [18].

Значения МНО от измерения к измерению, у одного и того же больного могут меняться внутри терапевтического диапазона. Колебания МНО, незначительно выходящие за пределы терапевтического диапазона не являются основанием для изменения дозы препарата. Для больных, длительно принимающих варфарин и имеющих значительные колебания МНО, которые нельзя объяснить стандартными причинами, рекомендовано использование ежедневно небольших доз витамина К (100-200 мкг), что может способствовать стабилизации уровня МНО [19].

В первые 3-6 месяцев после перенесенной кардиохирургической операции нередко наблюдаются колебания МНО без изменения дозировок варфарина, диеты и сопутствующей фармакотерапии. Одной из возможных причин этого факта является восстановление функции печени после операционного вмешательства на сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения.

Достаточно часто повышение МНО не сопровождается кровотечением и требует контроля МНО и коррекции дозы варфарина. При повышении МНО необходимо уточнить у больного возможные причины, а также контролировать состояние потенциальных источников кровотечений.

Риск кровотечений возрастает при проведении любых инвазивных вмешательств (стоматологические, офтальмологические, урологические процедуры, фиброскопия с проведением биопсии, любые операции, ангиография, внутримышечные инъекции).

Перед инвазивными вмешательствами за 48 часов следует:

при низком риске тромбоза снизить суточную дозу варфарина до значения МНО 1,5 и возобновить прием варфарина в течение 24 ч после процедуры;

при высоком риске тромбоза (механический клапан с фактором риска) снизить суточную дозу варфарина до значения МНО 2,0 и возобновить прием варфарина в течение 24 ч. после процедуры.

Больным перед предстоящими стоматологическими операциями можно продолжать прием варфарина в случае использования гемостатической губки и обеспечении адекватного местного гемостаза.

При полостных оперативных вмешательствах необходима отмена непрямых антикоагулянтов с переходом на терапию гепарином. Гепаринотерапию начинают при снижении МНО до уровня менее 2,0, дозы контролируют по уровню АЧТВ, добиваясь его удлинения в 1,5-2,0 раза. Длительность перерыва в приеме непрямых антикоагулянтов определяется конкретной клинической ситуацией: при отсутствии признаков послеоперационного кровотечения (6-12 часов) вновь следует назначить непрямые антикоагулянты и отменить гепарин при достижении МНО 2,0 и более [20].

Наш опыт назначения варфарина при нестабильном значении МНО свидетельствует, что эффективным может быть назначение варфарина с расчетом его недельной дозы. В зависимости от выявленной динамики роста или снижения значений МНО можно уменьшить или увеличить суточную дозу варфарина. Правильно подобрать суточную дозу варфарина поможет анализ регистрации данных в дневнике приема варфарина, который должны вести все пациенты.

Не следует забывать, что колебание значений МНО может быть обусловлено такими факторами как: лабораторная погрешность, отсутствие приверженности к лечению варфарином, изменение потребления витамина К с пищей, влияние изменений соматического статуса, приема лекарственных препаратов и веществ растительного происхождения на метаболизм варфари-на.

Мы благодарны автору и издательствам, которые не противодействует, а способствует образованию медицинских работников.
В случае нарушения авторских прав, пожалуйста, напиши нам и материалы будут незамедлительно удалены!