При назначении варфарина следует придерживаться диеты. Следует ограничивать в пище продукты с большим содержанием витамина К, прежде всего - фрукты и овощи зеленого цвета: зеленый чай, шпинат, салат, капуста, зелень лук, петрушка, горох, соевые бобы, огуречная кожура, плоды киви.

Снижают эффективность варфарина продукты питания, содержащие повышенное количество витамин К (табл. 6). Суточная потребность в витамине К составляет 0,03 - 1,5 мкг/кг/сут (до 105 мкг/сутки).

Таблица 6

Содержание витамина К в некоторых пищевых продуктах

Продукты

Содержание витамина К мкг/100 г

Г овяжья печень

93

Сливочное масло

30

Сыр

35

Яйцо

11

Молоко

1

Брокколи

175

Капуста

125

Салат

129

Шпинат

415

Цветная капуста

80

Фасоль

45

Огурцы, цуккини

30

Картофель

16

Кофе

38

Зеленый чай

712

Существует мнение, что необходимо придерживаться одинакового рациона питания в зимний и летний периоды времени года. Так, например, в зимний период времени ограничено количество зелени, и соответственно суточная доза варфарина будет меньше, напротив, в летний период возможно употребление в рационе питания равного количества зелени каждый день при большей дозе варфарина, чем в зимний период времени [14].

Для того, чтобы избежать значительных колебаний поступления витамина К с пищей, пациентам не следует исключать из рациона привычные продукты, а рекомендуется употреблять их, по возможности, в одном и том же количестве.

Продукты и растения, богатые витамином К, могут вызывать определенную резистентность к проводимой терапии варфарином. Много витамина К в травах: пастушья сумка, люцерна, крапива, кукурузные рыльца, подорожник и водяной перец. Уменьшают эффект варфарина: женьшень, зверобой. При этом усиление действия варфарина при одновременном приеме со зверобоем может сохраняться в течение еще 2 недель после отмены. Контроль MHO в этих случаях должен быть тщательным, т.к. его значение может повыситься ещё больше при отмене зверобоя. Тормозит гипокоагулянтную активность варфарина коэнзим Q10 [21].

Некоторые пищевые продукты, такие как клюквенный и грейпфрутовый соки, могут потенцировать антикоагулянтное действие варфарина за счет взаимодействия с системой цитохрома Р 450. На фоне совместного длительного приема варфарина и некоторых растений, таких как корень имбиря, папайя, чеснок, женьшень, шалфей, гинкго билоба, ананас, куркума, красный стручковый перец и некоторые другие, возможно появление кровоточивости за счет их влияния на различные механизмы гемокоагуляции. Прямое кумариноподобное действие оказывают конский каштан, ясменник душистый, подмаренник душистый, донник белый, клевер луговой.

Алкоголь способен усиливать противотромботическое действие варфарина, снижая в печени синтез факторов свертывания. При отсутствии сопутствующих заболеваний печени потребление небольшого количества алкоголя не оказывает существенного влияния на активность непрямого антикоагулянта. При заболеваниях печени, тяжелой застойной сердечной недостаточности возрастает чувствительность к варфарину вследствие сниженного синтеза факторов свертывания крови, при лихорадочных состояниях и гипертиреозе - вследствие их ускоренного метаболизма. При гипотиреозе эффект варфарина может быть снижен. Любое заболевание, сопровождающееся диареей, может привести к дефициту витамина К и усилить кроворазжижающий эффект. Поскольку все витамин-К зависимые факторы синтезируются в печени, любое нарушение функции этого органа может привести к увеличению значения МНО.

Наиболее частой причиной неустойчивого антикоагулянтного ответа на прием варфарина является его взаимодействие с другими лекарственными препаратами, т.к. многие медикаменты также метаболизируются системой цитохрома Р 450. Так, сочетание варфарина с аллопуринолом, амиодароном, метронидазолом приводит к его замедленному метаболизму и появлению в высоких концентрациях в крови при приеме в обычных дозах, что является причиной кровоточивости. И наоборот, следствием сочетания варфарина с барбитуратами, холестирамином, оральными контрацептивами, рифампицином, карбамазепином является его слишком быстрый метаболизм в печени и отсутствие эффекта при приеме в обычных дозах. К аналогичному результату приводит взаимодействие варфарина с препаратами гормональной заместительной терапии при лечении заболеваний щитовидной железы [22].

Риск развития тяжелых кровотечений повышается при одновременном приеме варфарина с препаратами, влияющими на уровень тромбоцитов и первичный гемостаз: ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, большинство нестероидных противовоспалительных средств, антибиотики группы пенициллина в больших дозах.

Также следует избегать сочетанного применения варфарина с препаратами, обладающими выраженным ингибирующим действием на изоферменты системы цитохрома Р450 (циметидин, хлорамфеникол), при приеме которых в течение несколько дней увеличивается опасность кровотечения. В подобных случаях циметидин можно заменить, например, ранитидином или фамотидином.

Необходимо учитывать усиление эффекта непрямых антикоагулянтов при применении одних лекарственных препаратов и следует помнить об ослаблении их действия при одновременном назначении других (табл. 7).

Таблица 7

Препараты, влияющие на эффективность варфарина

Увеличивают эффективность

Уменьшают эффективность

Антибиотики:

Седативные и противосудорожные:

Пенициллин

Барбитураты (Фенобарбитал)

Цефалоспорины 2-3-го поколения:

Карбамазепин

Монолактамы

Цитостатики:

Эритромицин

Азатиоприн

Тетрациклин

Циклоспорин

Кардиологические препараты:

Г астроэнтерологические препараты:

Амиодарон

Антациды

Пропафенон

Сердечные гликозиды:

Хинидин

Дигоксин

Дизопирамид

Нестероидные противовоспалительные средства:

Ацетисалициловая кислота

Диуретики:

Парацетамол

Верошпирон

Анаболические стероиды

Фуросемид

Н2-блокаторы и ингибиторы протоновой помпы:

Ранитидин

Омепразол

Метронидазол

Витамин А, Е

Витамин С

Симвастатин

Аллопуринол

Амитриптилин

Тиреоидные гормоны

В случае сочетанного применения варфарина с другими препаратами, указанными в приведенном выше списке, необходимо проводить контроль MHO в начале и в конце лечения, и, по возможности, через 2-3 недели от начала терапии.

Применение диуретиков в случае выраженного гиповолемического действия может привести к увеличению концентрации факторов свертываемости, что уменьшает действие антикоагулянтов. Не рекомендуется принимать поливитаминный препарат «витрум», так как в нем содержится 25 мкг витамина К.

Многие пациенты в домашней аптечке имеют валокардин или корвалол, в состав которых входит фенобарбитал, снижающий эффективность варфарина. Варфарин может усиливать действие препаратов, которые назначаются при сахарном диабете, что может вызвать головокружение, слабость. В таких случаях следует съесть кусочек сахара. Усиливать действие варфарина может хинин, содержащийся в тонизирующих напитках.

При стабильном соматическом состоянии, постоянной лекарственной терапии и подобранной дозе варфарина проводится контроль МНО один раз в месяц. При назначении нового лекарственного препарата или погрешности в диете (злоупотребление зеленью) необходимо проконтролировать МНО и скорректировать дозу варфарина.

Анализ вышеперечисленных факторов необходим для подбора эффективной и безопасной дозы варфарина, позволяющей профилактировать развитие осложнений.

Мы благодарны автору и издательствам, которые не противодействует, а способствует образованию медицинских работников.
В случае нарушения авторских прав, пожалуйста, напиши нам и материалы будут незамедлительно удалены!